Urology · U-08

泌尿器科救急疾患

Urological emergency

前提：病態: 急性腎不全の原因と全身的影響陰茎・陰嚢・精巣上体の疾患
前提：正常: 男性生殖：付属腺と陰茎
疾患: Fournier壊疽精巣捻転・卵巣捻転包茎・傍包茎
症状: 陰茎持続勃起症血尿肉眼的血尿無尿膀胱膨満
画像所見: 渦巻き徴候
スコア: TWISTスコア

🧠 全体像：泌尿器科救急は「尿が出せない／出ない（乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）・急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉））」「血が出る（血尿・腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））」「組織が壊死へ向かう（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）・傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）・持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）・Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））」の3系統で捉える。共通する原則は、組織虚血tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血）を伴う病態（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）、持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）、Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））はすべて「時間との勝負」であり、確定診断を待って治療を遅らせてはならないという点である。

乏尿・無尿・急性腎不全

定義

用語	定義
乏尿	尿量低下reduced urine output尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下）（<500mL/24h）
無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）	尿量<100mL/24h
急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）	糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量）の急激な低下により尿素・クレアチニン・カリウム・リン酸・硫酸塩が貯留する。尿量は通常<500mL/24h

病因

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury'>急性腎不全</span>の原因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>"]
  A --> C["腎性"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>"]
  B --> B1["脱水、出血"]
  B --> B2["敗血症、心拍出量低下"]
  C --> C1["糸球体腎炎、間質性腎炎"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome, HUS'>溶血性尿毒症症候群</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute tubular necrosis, ATN'>急性尿細管壊死</span>"]
  D --> D1["両側尿管閉塞"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>患者の結石"]
  D --> D3["出口部閉塞"]

症状

全身状態不良。
排尿不能、尿意の消失。
鈍い腎部痛。
嘔吐。
腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）閉塞→急性腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛）、発熱、敗血症。

診断

US：膀胱の虚脱、腎盂の拡張（腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）を示唆）。
血液検査（クレアチニン、Na、K、P、尿素）：腎不全の重症度評価。

治療

高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）（目安として血清カリウムserum potassium血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム）>7mmol/L、または心電図変化を伴う場合）→血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）。不整脈のリスクがあるため緊急性が高い。
腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）閉塞→カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）または腎瘻造設nephrostomy placement腎瘻造設（nephrostomy placement）nephrostomy placement（腎瘻造設）。
腎盂腎炎合併時→広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）。

⚠️ 「K>7mmol/Lで透析」は目安の一つに過ぎない。実臨床では心電図変化の有無・薬物治療（カルシウム製剤、インスリン+ブドウ糖、β2刺激薬beta-2 agonistβ2刺激薬（beta-2 agonist）beta-2 agonist（β2刺激薬）など）への反応性を含めて緊急透析の適応を総合的に判断し、数値だけで機械的に決めない。

急性尿閉

病因

膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）（BPH、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、前立腺腫瘍、結石）。
UTI、妊娠、神経因性neurogenic神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性）（神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性））。

症状

膀胱が充満していても排尿できない。
強い尿意。
膀胱部へ放散する強い側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛。
腹部膨満。

診断

充満した膀胱を触知できる。
US：膀胱充満bladder distension膀胱充満（bladder distension）bladder distension（膀胱充満）の確認。
X線、IV urography、CT：閉塞原因の精査。
発熱・全身状態不良があれば血液検査が必須。

治療

膀胱ドレナージ：
- 経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）カテーテル（FoleyカテーテルFoley catheterFoleyカテーテル（Foley catheter）Foley catheter（Foleyカテーテル））。
- 恥骨上カテーテルsuprapubic catheter恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル）：経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）カテーテルが禁忌の場合（前立腺炎、尿道外傷・狭窄）。

血尿

項目	内容
病因	膀胱腫瘍bladder tumor膀胱腫瘍（bladder tumor）bladder tumor（膀胱腫瘍）、膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）、膀胱炎、BPH、前立腺腫瘍、腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）、尿管・腎盂腫瘍
症状	血液が凝血塊blood clot凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊）を形成すると排尿不能・尿閉を来しうる
診断	尿検査で出血の程度と膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿）を評価。身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）で外尿道口の視診inspection視診（inspection）inspection（視診）、前立腺の触診。USで腫瘍・結石・膀胱内血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）・腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）/結石を評価。膀胱鏡検査cystoscopy膀胱鏡検査（cystoscopy）cystoscopy（膀胱鏡検査）で膀胱内病変を可視化。上部尿路が疑われる場合はCTウログラフィCT urographyCTウログラフィ（CT urography）CT urography（CTウログラフィ）（造影CT尿路撮影）を行う。静脈性腎盂造影intravenous pyelography (IVP)静脈性腎盂造影（intravenous pyelography (IVP)）intravenous pyelography (IVP)（静脈性腎盂造影）は現在ほぼ置き換えられている
治療	大口径カテーテルで血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）を排出。経尿道的Foley経尿道的（Foley）Foley（経尿道的）電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）止血。急性出血性膀胱炎acute hemorrhagic cystitis急性出血性膀胱炎（acute hemorrhagic cystitis）acute hemorrhagic cystitis（急性出血性膀胱炎）には抗菌薬。上部尿路出血には尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）検査。症例により腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術）・腎尿管全摘除術nephroureterectomy腎尿管全摘除術（nephroureterectomy）nephroureterectomy（腎尿管全摘除術）

腎疝痛

腎から膀胱への尿流閉塞による、腎部の突発性sudden突発性（sudden）sudden（突発性）・急性の疼痛。
病因：腎結石、尿管狭窄ureteral stricture尿管狭窄（ureteral stricture）ureteral stricture（尿管狭窄）・腫瘍、尿管外圧迫。
症状：腎部の強い痛みが男性は精巣部、女性は小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）へ放散。尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、嘔吐、発熱、イレウス。
診断：病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）。US（集合系collecting system集合系（collecting system）collecting system（集合系）の拡張）、X線、IV urography、CT、血液検査（CBC、電解質、CRP）、血液・尿培養。
治療：
- 発熱なし：静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）、輸液。
- 発熱あり：尿路の減圧（尿管カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）または経皮的穿刺percutaneous puncture経皮的穿刺（percutaneous puncture）percutaneous puncture（経皮的穿刺）・ドレナージ）＋経静脈的抗菌薬IV antibiotics経静脈的抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（経静脈的抗菌薬）。

精巣捻転

小児・若年成人に最多。精索の捻転により精巣への血流が絞扼される、泌尿器科で最も緊急性の高い疾患の一つ。

病因

約半数は睡眠中に、明らかな外因なく発症する。
停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）・外傷の既往は捻転を来しやすい。

症状

突然の激しい疼痛だが、発熱は伴わない。
陰嚢皮膚の腫脹・発赤。
嘔吐。
精巣挙筋反射の消失absent cremasteric reflex精巣挙筋反射の消失（absent cremasteric reflex）absent cremasteric reflex（精巣挙筋反射の消失）。

診断

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：腫脹・圧痛を伴い挙上位upper上位（upper）upper（上位）に位置する精巣。
ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）：現行ガイドラインで推奨される第一選択の画像検査。動脈血流の途絶や精索の渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）を評価する。血流が残存していても捻転を否定できず、検査のために手術を遅らせてはならない。
血液検査：白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）。
精巣シンチグラフィtesticular scintigraphy精巣シンチグラフィ（testicular scintigraphy）testicular scintigraphy（精巣シンチグラフィ）：灌注の有無を評価できるが施行に時間がかかり、緊急対応にはそぐわない。現在ではドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）が広く利用可能になったため、シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）は限られた施設・非典型例に限られる二次的な検査であり、「最も確定的な検査」として第一に選択されるものではない。

治療

手術前に用手的整復manual detorsion用手的整復（manual detorsion）manual detorsion（用手的整復）を試みることがある。
- 成功した場合：数日以内に外科的固定術を行う。
- 不成功の場合：直ちに外科的整復術。
精巣が壊死していれば摘除する。

⚠️ 出典は「用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）が不成功の場合は4〜5時間以内の緊急外科的整復」としているが、これは標準的教育で広く用いられる「発症から6時間以内なら精巣温存率testicular salvage rate精巣温存率（testicular salvage rate）testicular salvage rate（精巣温存率）が最も高い（90%以上）、12時間を超えると温存率が有意に低下し、24時間を超えるとほぼ温存不可能（10%未満）」という時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の原則をやや保守的に表現したものと解釈できる。数値の細部（4〜5時間か6時間か）にこだわるより、「精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）を疑ったら、確定診断（画像検査）を待たずに直ちに泌尿器科へコンサルトし、可能な限り最速で手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）整復を行う」という原則を優先して覚えること。

傍包茎

翻転eversion (of foreskin)翻転（eversion (of foreskin)）eversion (of foreskin)（翻転）された包皮が亀頭の後方に絞扼され、正常位置に戻せなくなった状態。

項目	内容
病因	既存の包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）（先端から包皮を翻転eversion (of foreskin)翻転（eversion (of foreskin)）eversion (of foreskin)（翻転）できない状態）
病態生理	包茎phimosis包茎（phimosis）phimosis（包茎）輪による静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）→浮腫・亀頭腫大。動脈閉塞・亀頭壊死に至ることもある
症状	包皮の腫脹、強い疼痛、亀頭が腫脹し紫色・虚血様の色調を呈することがある
診断	身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
治療	用手整復manual reduction用手整復（manual reduction）manual reduction（用手整復）を試みる。不成功なら絞扼輪phimotic ring絞扼輪（phimotic ring）phimotic ring（絞扼輪）の外科的切開。炎症消退後に包皮環状切除術circumcision包皮環状切除術（circumcision）circumcision（包皮環状切除術）を行う

持続勃起症

性的欲求・刺激と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に4時間を超えて持続する勃起（現行のAUA/SMSNAガイドラインの定義。4時間未満で消退するものは「遷延勃起priapism遷延勃起（priapism）priapism（遷延勃起）」として区別される）。

病因

勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）に対する陰茎海綿体corpus cavernosum陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体）内注射療法が最多。
鎌状赤血球症、白血病、骨盤腫瘍・感染、陰茎外傷、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）。

病態生理と分類

型	機序	緊急性
高流量型high-flow高流量型（high-flow）high-flow（高流量型）	会陰部外傷により陰茎中心動脈central arteriole中心動脈（central arteriole）central arteriole（中心動脈）が損傷し、陰茎血流の調節機構regulatory mechanisms調節機構（regulatory mechanisms）regulatory mechanisms（調節機構）が破綻して生じる。無痛性の勃起	緊急疾患ではない
低流量型low-flow低流量型（low-flow）low-flow（低流量型）	静脈還流の生理的閉塞により海綿体内に酸素化不良の血液が貯留する。疼痛を伴う硬直した勃起、海綿体血流が途絶	医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）

症状・診断

疼痛を伴い、性的欲求はない。
陰茎は強く勃起しているが、亀頭・尿道海綿体corpus spongiosum尿道海綿体（corpus spongiosum）corpus spongiosum（尿道海綿体）は緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）していない（触診で陰茎海綿体corpus cavernosum陰茎海綿体（corpus cavernosum）corpus cavernosum（陰茎海綿体）のみが緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）し圧痛を伴う）。
血液ガス分析で高流量型high-flow高流量型（high-flow）high-flow（高流量型）（高O₂・正常CO₂）と低流量型low-flow低流量型（low-flow）low-flow（低流量型）（低O₂・高CO₂）を鑑別する。

治療

4時間を超える低流量型low-flow低流量型（low-flow）low-flow（低流量型）（虚血性）持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）は直ちに泌尿器科的介入を要する（現行のAUA/SMSNAガイドラインは4時間超を医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）としており、6時間を待たない）。
海綿体内のうっ滞した血液を穿刺・排出。
アドレナリン作動薬adrenergic agonistアドレナリン作動薬（adrenergic agonist）adrenergic agonist（アドレナリン作動薬）（フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）など）を海綿体内洗浄で追加投与する。

Fournier壊疽

外性器の壊疽性Gangrenous壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性）感染症（壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎））。

項目	内容
好発	50歳以降で基礎疾患（糖尿病、免疫抑制状態など）を有する例に多い
病因	尿路・肛門周囲・腹部・後腹膜の感染の進展、または局所外傷に続発する。好気性菌aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌）と嫌気性菌の混合感染mixed infection (polymicrobial infection)混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)）mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染）による
症状	陰茎・陰嚢・会陰部の突発性sudden突発性（sudden）sudden（突発性）の激痛と、急速に進行する紅斑・壊死
診断	基礎疾患に注意した詳細な病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）。紅斑・硬結induration硬結（induration）induration（硬結）・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）・捻髪音crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）の有無を評価する身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）
治療	広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）＋培養、即時の外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）（創は開放のまま管理し、1日2〜3回のガーゼ交換を行う）

⚠️ 出典は抗菌薬として「アンピシリン＋ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）＋メトロニダゾール」の3剤併用を挙げているが、これは古典的なレジメンであり、現行の壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）のマネジメントでは培養結果blood/culture results培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）が判明するまでの広域エンピリック治療（例：ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）やカルバペネム系carbapenemsカルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系）など＋MRSAカバーとしてのバンコマイシン／リネゾリド、毒素産生抑制目的でのクリンダマイシン併用）が一般的であり、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）を伴いやすい敗血症患者へのゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）投与は腎毒性の観点から慎重を要する。抗菌薬の具体的選択は施設のプロトコルと感受性パターンに従うべきであり、最重要点は「診断がついたら抗菌薬より先に、あるいは同時に、即時の外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）を遅らせないこと」である。

まとめ

泌尿器科救急は「排尿できない系（乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）・急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉））」「出血系（血尿、腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））」「組織壊死tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死）系（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）、持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）、Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））」に整理すると全体像を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）しやすい。
精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）・傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）・持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）・Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽）はいずれも時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の組織虚血tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血）・壊死を来す真の緊急疾患であり、画像・検査結果を待たず速やかな外科的介入が予後を左右する。
精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）は発症から時間が経つほど精巣温存率testicular salvage rate精巣温存率（testicular salvage rate）testicular salvage rate（精巣温存率）が低下するという原則を最優先に覚え、具体的な「◯時間」という数値の細部よりも「疑ったら即座に外科的整復」を徹底する。
Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽）の抗菌薬は古典的な3剤併用より現行の広域エンピリック治療が優先されるが、いずれにせよ即時のデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）が治療の中心である。