Urology · U-09
尿失禁と尿流動態検査（urodynamics）
Urine leaks and urodynamics
🧠 全体像：尿失禁は「疾患」ではなく「症状」であり、原因は大きく①尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）（腹圧性）、②膀胱（排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋））の過活動hyperactivity過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動）（切迫性）、③神経因性neurogenic神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性）、④膀胱の過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）による溢流の4系統に分けられる。診断の核心は尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）で、特に蓄尿時膀胱内圧測定filling cystometry蓄尿時膀胱内圧測定（filling cystometry）filling cystometry（蓄尿時膀胱内圧測定）が腹圧性と切迫性を鑑別する最良の方法である。
尿失禁の基本
- 定義：尿道を通じた不随意の尿漏urine leak尿漏（urine leak）urine leak（尿漏）出。疾患そのものではなく徴候・症状である。
- 疫学：女性、高齢者、施設入所者に多い。
- 経過：多くは慢性・進行性だが、妊娠後や急性膀胱炎acute cystitis急性膀胱炎（acute cystitis）acute cystitis（急性膀胱炎）後などに一過性で自然軽快することもある。
- 病因：尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）、膀胱内病変、神経病変、特発性、薬剤の副作用。
- 危険因子：高齢、肥満、多産、慢性の咳（COPDなど）、重労働。
尿失禁は病態によって5つの型に分類される。
flowchart TD
A["尿失禁"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress, SUI'>腹圧性</span><br>括約筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urge, UUI'>切迫性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>の不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary contraction'>随意収縮</span>"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MUI'>混合性</span><br>SUI＋UUIの合併"]
A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経因性</span><br>中枢・末梢神経障害"]
A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overflow'>溢流性</span><br>排出障害による膀胱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperextension'>過伸展</span>"]病型ごとの特徴
| 型 | 機序 | 特徴的な誘因・危険因子 |
|---|---|---|
| 腹圧性尿失禁stress urinary incontinence, SUI腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） | 骨盤底・尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化） → 労作時に腹圧が上昇し膀胱を圧迫して漏出 | 加齢、多回経腟分娩、COPD、糖尿病。女性に多いが、男性では根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術）後に生じ得る |
| 切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁） | 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）による強い尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感） | 膀胱内病変（膀胱炎、結石、腫瘍）、下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）（BPH、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、膀胱頸部狭窄bladder neck stenosis膀胱頸部狭窄（bladder neck stenosis）bladder neck stenosis（膀胱頸部狭窄））、閉経後のエストロゲン欠乏による尿路萎縮。頻尿（1日8回超）・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）（1晩1回超）を伴うことが多い |
| 混合性尿失禁MUI混合性尿失禁（MUI）MUI（混合性尿失禁） | SUIとUUIの症状が併存 | 上記2型の危険因子が重複 |
| 神経因性尿失禁neurogenic urinary incontinence神経因性尿失禁（neurogenic urinary incontinence）neurogenic urinary incontinence（神経因性尿失禁） | 膀胱を支配する中枢・末梢神経の障害（外傷、髄膜瘤meningocele髄膜瘤（meningocele）meningocele（髄膜瘤）、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、腫瘍、血管病変） | 能動型detrusor hyperreflexia能動型（detrusor hyperreflexia）detrusor hyperreflexia（能動型）：中枢反射による排尿筋過活動detrusor overactivity排尿筋過活動（detrusor overactivity）detrusor overactivity（排尿筋過活動）で、尿意なく漏出する／受動型sphincter atony受動型（sphincter atony）sphincter atony（受動型）：末梢神経障害による括約筋の弛緩で、労作時に持続的に漏出する |
| 溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）（overflow／false incontinence） | 膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）（BPH、尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）、膀胱頸部狭窄bladder neck stenosis膀胱頸部狭窄（bladder neck stenosis）bladder neck stenosis（膀胱頸部狭窄））により排尿できず膀胱が過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）し、あふれ出る | 真の失禁ではなく排出障害の結果。無自覚unapparent無自覚（unapparent）unapparent（無自覚）の滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下）、排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）、尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）・頻尿を伴う |
💡 溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）は「膀胱が満杯であるために漏れる」という点で他の4型と機序が根本的に異なり、まず排出障害の解除（カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置））が治療の第一歩になる。
診断の進め方
- 問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：3日間の排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）（水分摂取と排尿量・時刻を記録）。
- 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）：
- 腟診（膀胱瘤cystocele膀胱瘤（cystocele）cystocele（膀胱瘤）・直腸瘤rectocele直腸瘤（rectocele）rectocele（直腸瘤）・中部コンパートメントcompartmentコンパートメント（compartment）compartment（コンパートメント）脱の評価）
- 咳嗽誘発試験urinary stress test咳嗽誘発試験（urinary stress test）urinary stress test（咳嗽誘発試験）
- 神経泌尿器学的診察（肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）緊張の評価）
- 尿検査：尿路感染症の除外。
- 画像検査：
- 超音波（US）→ 溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）の評価（残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量））
- 膀胱造影cystography膀胱造影（cystography）cystography（膀胱造影）→ 解剖学的異常の評価
尿流動態検査
膀胱と尿道が「尿をためる・出す」機能を正しく果たしているかを評価する検査群。
| 検査 | 目的・所見 |
|---|---|
| 残尿量測定post-void residual volume残尿量測定（post-void residual volume）post-void residual volume（残尿量測定） | 完全排尿直後にカテーテルで残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）を測定。排尿効率を評価。180mL以上の高値はUTIとの関連が指摘され、さらに高値は溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）を示唆する。尿は鏡検・培養に提出する |
| 尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定） | free法は排尿速度を測定。pressure法は膀胱内圧・直腸内圧も同時に測定し、排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化）や出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）など排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）の原因を評価する |
| 蓄尿時膀胱内圧測定filling cystometry蓄尿時膀胱内圧測定（filling cystometry）filling cystometry（蓄尿時膀胱内圧測定） | 2腔カテーテルで膀胱を持続的に充満させながら膀胱内圧と腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）を同時記録し、排尿筋圧detrusor pressure排尿筋圧（detrusor pressure）detrusor pressure（排尿筋圧）＝膀胱内圧－腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）を算出する。膀胱の知覚・安定性・容量・コンプライアンスを評価でき、腹圧性と切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）を鑑別する最良の方法 |
| 排尿時圧-流量検査pressure-flow study排尿時圧-流量検査（pressure-flow study）pressure-flow study（排尿時圧-流量検査）（pressure-flow study／voiding cystometry） | 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）機能を評価し、膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）の診断に最も鋭敏な検査。2腔カテーテルを留置したまま排尿させる |
| 尿道内圧測定urethral pressure profile尿道内圧測定（urethral pressure profile）urethral pressure profile（尿道内圧測定） | 尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）の収縮力を評価 |
排尿時圧-流量検査の解釈
| 尿流量 | 排尿筋圧detrusor pressure排尿筋圧（detrusor pressure）detrusor pressure（排尿筋圧） | 解釈 |
|---|---|---|
| 高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量） | 低圧 | 正常 |
| 低流量 | 高圧 | 出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞） |
| 低流量 | 低圧 | 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の脆弱化detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness）detrusor weakness（脆弱化） |
| 高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量） | 高圧 | 高流量型閉塞high-flow obstruction高流量型閉塞（high-flow obstruction）high-flow obstruction（高流量型閉塞） |
治療
- 共通の基本方針：適切な水分摂取、排尿訓練bladder training排尿訓練（bladder training）bladder training（排尿訓練）、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）（Kegel体操）。
| 病型 | 保存的治療 | 手術的surgical手術的（surgical）surgical（手術的）治療 |
|---|---|---|
| 腹圧性尿失禁stress urinary incontinence, SUI腹圧性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）stress urinary incontinence, SUI（腹圧性尿失禁） | 生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）（減量、禁煙、水分制限）、骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）（duloxetine：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)）noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）） | 女性：尿道下組織充填術bulking agents尿道下組織充填術（bulking agents）bulking agents（尿道下組織充填術）、緊張のない腟テープ、開腹／腹腔鏡下laparoscopic腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下）膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）挙上術／男性：軽症〜中等症は男性用スリング、重症は人工尿道括約筋AMS800人工尿道括約筋（AMS800）AMS800（人工尿道括約筋）埋め込み |
| 切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁） | 生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）、行動療法・排尿訓練bladder training排尿訓練（bladder training）bladder training（排尿訓練）、抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）（オキシブチニンoxybutininオキシブチニン（oxybutinin）oxybutinin（オキシブチニン）、ソリフェナシンsolifenacinソリフェナシン（solifenacin）solifenacin（ソリフェナシン）など：膀胱容量bladder capacity膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量）を増やし収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性）を下げ、不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）の回数を減らす） | ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）の排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）内注入、仙骨神経刺激療法sacral neuromodulation仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation）sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法）、腸管を用いた膀胱拡大術または尿路変向術urinary diversion尿路変向術（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向術） |
| 神経因性neurogenic神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性）尿失禁 | 能動型detrusor hyperreflexia能動型（detrusor hyperreflexia）detrusor hyperreflexia（能動型）（排尿筋過反射detrusor hyperreflexia排尿筋過反射（detrusor hyperreflexia）detrusor hyperreflexia（排尿筋過反射））→抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）＋間欠自己導尿clean intermittent self-catheterization間欠自己導尿（clean intermittent self-catheterization）clean intermittent self-catheterization（間欠自己導尿）の併用 | 受動型sphincter atony受動型（sphincter atony）sphincter atony（受動型）（括約筋弛緩sphincter relaxation括約筋弛緩（sphincter relaxation）sphincter relaxation（括約筋弛緩））→人工括約筋埋め込み。ただし上部尿路障害のリスクと排尿筋圧detrusor pressure排尿筋圧（detrusor pressure）detrusor pressure（排尿筋圧）が制御できている場合に限り適応となり、排出管理（間欠自己導尿clean intermittent self-catheterization間欠自己導尿（clean intermittent self-catheterization）clean intermittent self-catheterization（間欠自己導尿））の併用を要することが多い |
| 溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁） | ①経尿道カテーテルtransurethral catheter経尿道カテーテル（transurethral catheter）transurethral catheter（経尿道カテーテル）または恥骨上瘻カテーテルsuprapubic catheter恥骨上瘻カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上瘻カテーテル）で膀胱を排出／②原因精査：下部尿路閉塞lower urinary tract obstruction下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction）lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞）にはαブロッカー、TURPtransurethral resection of the prostateTURP（transurethral resection of the prostate）transurethral resection of the prostate（TURP）、内尿道切開術internal urethrotomy内尿道切開術（internal urethrotomy）internal urethrotomy（内尿道切開術）／排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）には副交感神経刺激薬parasympathomimetic agent副交感神経刺激薬（parasympathomimetic agent）parasympathomimetic agent（副交感神経刺激薬）、膀胱内電気刺激intravesical electrical stimulation膀胱内電気刺激（intravesical electrical stimulation）intravesical electrical stimulation（膀胱内電気刺激） | — |
⚠️ デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）によるSUI治療は国・ガイドラインにより承認状況が異なり（欧州の一部では承認薬、米国では適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用））、第一選択は依然として骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）などの保存療法である。
まとめ
- 尿失禁は疾患ではなく症状であり、腹圧性・切迫性・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）・神経因性neurogenic神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性）・溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）の5型に分けて考える。
- 診断の中心は尿流動態検査urodynamics尿流動態検査（urodynamics）urodynamics（尿流動態検査）で、蓄尿時膀胱内圧測定filling cystometry蓄尿時膀胱内圧測定（filling cystometry）filling cystometry（蓄尿時膀胱内圧測定）が腹圧性と切迫性の鑑別に最も有用、pressure-flow studyは膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）の診断に最も鋭敏である。
- 治療は保存療法（生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）・骨盤底筋訓練pelvic floor muscle training骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training）pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）・薬物療法）から始め、無効例では病型に応じた手術（スリング手術、人工括約筋、神経刺激療法など）を検討する。溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）ではまず排出障害を解除することが最優先である。