Obstetrics · 09
妊娠と腎疾患・尿路感染症
Pregnancy and kidney diseases. Urinary tract infections
- 前提：病態
- 急性腎不全の原因と全身的影響大腸菌
- 前提：正常
- 腎循環・糸球体濾過
🧠 全体像：妊娠ではGFRが増えるため血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）は低下し、非妊娠時に正常範囲の値でも腎障害を示すことがある。CKDは高血圧・蛋白尿・腎機能で母児リスクを層別化し、UTIは妊娠初期の尿培養で無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）を見つけ、上行性腎盂腎炎を防ぐ。
妊娠と腎疾患
- 妊娠は腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）・GFRを約40〜50%増加させる。
- CKDでは子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）、腎機能悪化のリスクが上がる。
- リスクは基礎疾患名だけでなく、妊娠前の血清Cr、蛋白尿、高血圧、疾患活動性に左右される。
- CKDによる高血圧・蛋白尿があると加重型子癇前症superimposed preeclampsia加重型子癇前症（superimposed preeclampsia）superimposed preeclampsia（加重型子癇前症）の診断が難しく、急な血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、臓器障害、血小板・肝機能、胎児発育、必要時に血管新生因子angiogenic factor血管新生因子（angiogenic factor）angiogenic factor（血管新生因子）を統合する。
急性腎障害
妊娠中のAKIは、出血・妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、敗血症、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLP、胎盤早期剥離、急性脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、血栓性微小血管症thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA）thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、尿路閉塞などから生じる。
| 分類 | 主な原因 | 病態・所見 |
|---|---|---|
| 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） | 出血、脱水、敗血症、心不全 | 腎灌流低下reduced renal perfusion腎灌流低下（reduced renal perfusion）reduced renal perfusion（腎灌流低下）。早期は尿濃縮・Na再吸収が保たれる |
| 腎性 | 急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）、糸球体腎炎、間質性腎炎、TMA | 尿沈渣、蛋白・血尿、溶血・血小板など原因別所見 |
| 腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） | 結石、両側尿管閉塞、手術関連損傷 | 水腎症、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）。両側または単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）閉塞でGFR低下 |
古典的には腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）で尿浸透圧が高く、尿Na低値、FeNa 1%未満、BUN/Cr比高値となる。一方、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）では尿濃縮不良、尿Na・FeNa上昇を示しやすい。ただし妊娠、CKD、利尿薬、敗血症で指標は変わるため単独で決めない。
急性皮質壊死
胎盤早期剥離、羊水塞栓amniotic fluid embolism羊水塞栓（amniotic fluid embolism）amniotic fluid embolism（羊水塞栓）、敗血症、DICなどによる重度低灌流で起こりうる。無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛を呈し、不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）腎不全となることがある。
慢性腎臓病合併妊娠の評価
| 評価 | 方法 |
|---|---|
| 腎機能 | 血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）の絶対値と推移 |
| 蛋白尿 | 尿蛋白/Cr比または尿アルブミン/Cr比 |
| 血圧 | 家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）も活用し、個別目標を設定 |
| 疾患活動性 | 尿沈渣、補体、自己抗体など原疾患に応じる |
| 胎児 | 発育、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、胎盤、必要時ドプラ |
⚠️ 妊娠中はeGFR式を用いない。蛋白尿定量に24時間蓄尿24-hour urine collection24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿）を必須とせず、uPCR/uACRが実用的である。
慢性腎臓病合併妊娠の管理
- 腎臓内科、母体胎児医学、必要時リウマチ科・移植科の多職種で管理する。
- 妊娠中の血圧はおおむね135/85 mmHg以下を目標とする指針があるが、原疾患と胎盤灌流を含め個別化する。
- ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）など妊娠適合薬へ調整し、ACE阻害薬・ARBは計画的に中止する。
- 利尿薬は一律禁忌ではないが、血管内容量低下を避け、肺水腫・心不全など適応を選ぶ。
- 腎不全が重いほど透析時間・頻度を増やし、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、電解質、栄養、胎児発育を厳密に管理する。
- 分娩時期・様式は腎疾患だけで一律に決めず、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、腎機能悪化、胎児発育・状態、産科条件による。
腎移植後の妊娠
妊娠前に、移植後少なくとも1年程度経過し、移植腎renal allograft移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎）機能・血圧が安定し、拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）がなく、蛋白尿が少なく、妊娠適合免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）へ変更できていることを確認する。
- タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ステロイドは状況に応じ使用される。
- ミコフェノール酸mycophenolic acidミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸）は催奇形性があるため妊娠前に中止・変更する。
- 免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）濃度、感染、拒絶反応transplant rejection拒絶反応（transplant rejection）transplant rejection（拒絶反応）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、胎児発育を監視する。
移植後2年以上だけを固定条件とせず、臓器機能・拒絶歴・薬剤・併存症で判断する。
妊娠中の尿路感染症
尿管拡張ureteral dilatation尿管拡張（ureteral dilatation）ureteral dilatation（尿管拡張）、蠕動低下、子宮圧迫、膀胱残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）により細菌が上行しやすい。大腸菌が最も多い。
| 病型 | 症状・診断 | 主なリスク |
|---|---|---|
| 無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） | 無症状、尿培養10^5 CFU/mL以上 | 腎盂腎炎、早産、低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重） |
| 急性膀胱炎acute cystitis急性膀胱炎（acute cystitis）acute cystitis（急性膀胱炎） | 排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、頻尿、尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）、恥骨上痛suprapubic pain恥骨上痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上痛）＋尿培養 | 上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染） |
| 腎盂腎炎 | 38℃以上の発熱、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛/CVA叩打痛percussion tenderness叩打痛（percussion tenderness）percussion tenderness（叩打痛）、尿所見 | 敗血症、ARDS、DIC、早産 |
スクリーニング
- 妊娠初期の健診で尿培養を1回行う。
- 初回陰性後の反復スクリーニング、治療後の全例培養については十分な根拠がなく、個別判断する。
- ASBは妊娠の約2〜10%であり、
15%と固定しない。
下部UTIの治療
- ASBまたは急性膀胱炎acute cystitis急性膀胱炎（acute cystitis）acute cystitis（急性膀胱炎）は、培養感受性に基づく抗菌薬を通常5〜7日投与する。
- 経験治療では地域の耐性率を考慮し、アンピシリン・アモキシシリン単剤は大腸菌耐性が多いため避ける。
| 選択肢 | 注意 |
|---|---|
| ニトロフラントインnitrofurantoinニトロフラントイン（nitrofurantoin）nitrofurantoin（ニトロフラントイン） | 下部UTIに有効。腎実質移行が乏しく腎盂腎炎には使わない。G6PD欠損・分娩直前に注意 |
| セファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）などβラクタム | 感受性に基づき使用 |
| ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン） | 単回療法single-dose therapy単回療法（single-dose therapy）single-dose therapy（単回療法）の選択肢。腎盂腎炎には使わない |
| TMP/SMX | 他の適切な選択肢が乏しい場合に時期別リスクを検討。葉酸拮抗と分娩前の新生児リスクに注意 |
⚠️ 1回のUTI後は全員TMP/SMXで妊娠末期まで抑制とはしない。再発性UTIまたは腎盂腎炎後に、分離菌の感受性を基に低用量抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を検討する。
腎盂腎炎
- 原則入院し、培養採取後に腎実質移行のあるIV抗菌薬を開始する。
- 敗血症、呼吸不全、腎障害、子宮収縮を評価する。
- 臨床改善後に感受性に基づく経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）へ変更し、合計14日間治療する。
- 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、膿瘍、結石・閉塞を評価する。
まとめ
- 妊娠中の腎機能はeGFRでなく血清Crの絶対値・推移で評価する。
- CKDの母児リスクは腎機能、高血圧、蛋白尿、原疾患活動性で決まる。
- AKIは腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性）に分け、妊娠特有の出血、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）/HELLP、AFLP、TMAも考える。
- 妊娠初期に尿培養でASBをスクリーニングし、10^5 CFU/mL以上なら5〜7日治療する。
- 腎盂腎炎は入院・IV抗菌薬で開始し、合計14日治療する。