Obstetrics

Obstetrics · 08

妊娠と糖尿病・妊娠糖尿病

Pregnancy and diabetes mellitus. Gestational diabetes

前提：病態
1型糖尿病の発症機序2型糖尿病の発症機序
前提：正常
インスリン分泌とその調節
疾患
肩甲難産妊娠糖尿病

🧠 全体像：妊娠後半は胎盤ホルモンによりインスリン抵抗性が増す。GDMでは母体高血糖が胎児高血糖・を起こし、と出生後低血糖につながるため、24〜28週に検出し、食事・運動、必要ならインスリンで管理し、産後も糖尿病リスクを追跡する。

定義と分類

  • は、妊娠中に初めて診断された、明らかなに該当しない高血糖である。
  • 妊娠初期に非妊娠時の糖尿病を満たす場合は、GDMではなくとして扱う。
  • 1型・2型糖尿病が妊娠前から存在する場合をという。
実用分類 管理
A1 GDM 栄養療法・運動のみで目標達成
A2 GDM インスリンなど薬物療法が必要

のB〜Hは発症年齢・・でを分類する歴史的体系である。現在は糖尿病型、、腎・眼・を直接評価する。

病態生理

flowchart TD
    A["hPL・胎盤性GH・プロゲステロン・コルチゾール増加"] --> B["母体インスリン抵抗性増加"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic beta cell'>膵β細胞</span>が代償できる?"}
    C -->|"はい"| D["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose tolerance'>耐糖能</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["母体高血糖・GDM"]
    E --> F["ブドウ糖が胎盤を通過"]
    F --> G["胎児高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrosomia'>巨大児</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder dystocia'>肩甲難産</span>"]
    G --> I["出生後もインスリン高値"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neonatal hypoglycemia'>新生児低血糖</span>"]

インスリン自体は胎盤をほぼ通過しない。の高血糖は、とリスクを上げる。

スクリーニング

  • 妊娠前に未検査なら、初回または15週未満にリスク因子をもつ人を中心に未診断糖尿病を評価する。
  • 初期検査が陰性でも、24〜28週にGDMスクリーニングを行う。
  • GDM既往、肥満、PMOS、既往、糖尿病家族歴などは高リスクである。

1段階法：75 g OGTT

空腹時に75 gを行い、次の1項目以上でGDMと診断する方式がある。

時点 閾値
空腹時 5.1 mmol/L（92 mg/dL）以上
1時間 10.0 mmol/L（180 mg/dL）以上
2時間 8.5 mmol/L（153 mg/dL）以上

2段階法：50 g GCT→100 g OGTT

  1. 非空腹時50 gブドウ糖負荷1時間値でスクリーニングする。
  2. 陽性なら空腹時100 g、3時間OGTTを行う。

では通常、次の2項目以上でGDMとする。

時点 閾値
空腹時 5.3 mmol/L（95 mg/dL）以上
1時間 10.0 mmol/L（180 mg/dL）以上
2時間 8.6 mmol/L（155 mg/dL）以上
3時間 7.8 mmol/L（140 mg/dL）以上

1段階法と2段階法は併存しており、地域・施設の統一プロトコルを用いる。

血糖目標

時点 目標
空腹時 70〜95 mg/dL（3.9〜5.3 mmol/L）
食後1時間 110〜140 mg/dL（6.1〜7.8 mmol/L）
食後2時間 100〜120 mg/dL（5.6〜6.7 mmol/L）

低血糖を起こさず達成できる範囲で個別化する。妊娠前のHbA1cは可能なら6.5%未満、妊娠中は低血糖なしに6%未満を目指し、必要なら7%未満へ緩和する。HbA1c <8%は通常の最適目標ではない。

管理

生活療法

  • 管理栄養士と、十分なエネルギー・蛋白・微量栄養素を保ちつつ高血糖を抑える食事を計画する。
  • 炭水化物を極端に制限せず、、豆類、野菜、果物、良質な蛋白・脂質を組み合わせる。
  • 禁忌がなければ、中等度運動を週150分程度、食後の歩行など実行可能な形で行う。
  • 空腹時・を自己測定し、目標を確認する。

薬物療法

  • 生活療法で目標に達しなければインスリンを追加する。インスリンは1型糖尿病に必須で、GDM・2型糖尿病でも第一選択である。
  • 基礎・、ポンプ、を病型と低血糖リスクに合わせる。
  • とは胎盤を通過する。長期児転帰やを含めて説明し、を安易な第一選択としない。
  • 1型糖尿病では重症低血糖対策としてグルカゴンを準備し、は比較的低い血糖でも起こりうることを教える。

母体・胎児モニタリング

母体では、低血糖、DKA、腎症・悪化を監視する。胎児・新生児では、流産、、、早産、、低血糖、、、を病型とに応じて評価する。

妊娠前糖尿病

  • 妊娠前から葉酸、薬剤、腎機能、尿蛋白、眼底、甲状腺、心血管リスクを評価する。
  • 第1三半期HbA1c、詳細形態超音波、適応に応じ胎児心エコーを行う。
  • は急速な血糖改善で一時悪化しうるため、眼科フォローを行う。

GDM

  • のみで良好に管理され合併症がない場合と、薬物療法・管理不良・胎児発育異常がある場合で、開始時期を分ける。
  • 超音波で胎児発育とを評価するが、には誤差がある。

分娩・新生児

  • 分娩時期は病型、、薬物療法、胎児発育、母体合併症で決める。
  • 4,500 g以上では、リスクを踏まえてを相談するが、推定誤差と本人の希望を共有する。
  • は血糖を測定し、必要に応じブドウ糖・インスリンを調整する。
  • 新生児は低血糖、、、、低Ca血症を監視し、早期授乳と施設プロトコルで治療する。IVグルカゴンを全例に投与するわけではない。

産後

  • 胎盤娩出でインスリン抵抗性が急減するため、インスリン量を直ちに再評価する。GDMでは通常薬物療法が不要になる。
  • GDM既往者は産後4〜12週に75 g OGTTを行う。
  • その後も1〜3年ごとに2型糖尿病・を生涯スクリーニングする。
  • は母児双方に利益があり、母体低血糖を防ぐため食事・インスリンを調整する。
  • 次回妊娠前の血糖評価、体重管理、避妊計画を相談する。

まとめ

  • GDMは明らかなを除外し、24〜28週の1段階法または2段階法で診断する。
  • 管理は栄養・運動から始め、必要なら胎盤を通過しないインスリンを追加する。
  • 高血糖は胎児を介してと出生後低血糖を起こす。
  • では高血糖による流産・と、母体腎・に注意する。
  • GDMは分娩後に消えても将来の2型糖尿病リスクを示すため、4〜12週OGTTとが必要である。