Obstetrics · 10

妊娠と消化器疾患

Pregnancy and gastrointestinal disorders

前提：病態: 黄疸の病態生理・ビリルビン代謝異常
前提：正常: 消化管の運動機能とその調節胆汁酸の生合成と代謝
疾患: 急性妊娠脂肪肝妊娠悪阻妊娠性肝内胆汁うっ滞症
スコア: PUQEスコア

🧠 全体像：妊娠中の消化器症状は、プロゲステロンによる運動低下と増大子宮による圧迫で多い。一方、経口摂取不能を伴う妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、消化管出血、持続する腹痛、黄疸、肝不全は生理的変化ではなく、脱水・栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）・妊娠特有肝疾患を迅速に評価する。

妊娠悪心・嘔吐と妊娠悪阻

妊娠悪心・嘔吐nausea and vomiting of pregnancy妊娠悪心・嘔吐（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（妊娠悪心・嘔吐）（nausea and vomiting of pregnancy：NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP））は通常16週以前に始まり、多くは20週までに改善する。妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）は、飲食不能、脱水、電解質異常、体重減少、日常生活の著しい障害を伴う重症型である。

⚠️ ケトン尿や妊娠前体重5%以上の減少だけを必須定義にしない。ケトン尿は重症度・脱水の信頼できる単独指標ではない。

評価

体重、起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）、粘膜乾燥、尿量、電解質、腎・肝機能、血糖を評価する。
腹痛・圧痛、発熱、下痢、神経症状は別疾患を示唆する。
多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）・妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）はhCG負荷が大きくリスクとなる。
胃腸炎、尿路感染、肝胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）、膵炎、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、薬剤性を除外する。

段階的治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nausea and vomiting of pregnancy'>NVP</span>：飲水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small frequent meals'>少量頻回食</span>・誘因回避"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyridoxine (vitamin B6)'>ピリドキシン</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='doxylamine'>ドキシラミン</span>"]
    B --> C["H1抗ヒスタミン薬・ドパミン拮抗薬などを追加/変更"]
    C --> D{"脱水・経口不能・電解質異常あり?"}
    D -->|"なし"| E["外来/日帰りで再評価"]
    D -->|"あり"| F["IV補液・K補正・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>"]
    F --> G["難治なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>を優先"]
    G --> H["経腸不能時のみ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenteral nutrition, PN'>静脈栄養</span>を検討"]

第1選択にピリドキシンpyridoxine (vitamin B6)ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)）pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）単独またはドキシラミンdoxylamineドキシラミン（doxylamine）doxylamine（ドキシラミン）併用を用いる。
シクリジンcyclizineシクリジン（cyclizine）cyclizine（シクリジン）などH1抗ヒスタミン薬、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）などドパミン拮抗薬、必要時オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）を利益・リスクで選ぶ。
IV補液は生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）を基礎にKを補正する。
長期嘔吐では、ブドウ糖投与前にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与し、Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を防ぐ。
入院・脱水・不動ではVTEリスクを評価し、禁忌がなければ予防を考慮する。

胃食道逆流症

プロゲステロンによる下部食道括約筋圧lower esophageal sphincter pressure下部食道括約筋圧（lower esophageal sphincter pressure）lower esophageal sphincter pressure（下部食道括約筋圧）低下と、増大子宮による腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）で胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）が増える。

管理

少量頻回食small frequent meals少量頻回食（small frequent meals）small frequent meals（少量頻回食）、就寝前の食事回避、食後すぐ横にならない、頭側挙上を行う。
必要時にCa含有制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）またはアルギン酸alginateアルギン酸（alginate）alginate（アルギン酸）を用いる。重曹sodium bicarbonate重曹（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重曹）・マグネシウムトリシリケートmagnesium trisilicateマグネシウムトリシリケート（magnesium trisilicate）magnesium trisilicate（マグネシウムトリシリケート）の過量は避ける。
不十分ならスクラルファートsucralfateスクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート）、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）を段階的に使う。

嚥下障害、体重減少、消化管出血、貧血、持続嘔吐は内視鏡を含む精査の適応である。必要な内視鏡を妊娠だけで遅らせない。

胃内容誤嚥とMendelson症候群

妊娠・分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）は胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）と緊急全身麻酔の機会により、酸性胃内容誤嚥acid aspiration酸性胃内容誤嚥（acid aspiration）acid aspiration（酸性胃内容誤嚥）のリスクがある。化学性肺障害から低酸素・ARDSを起こしうる。

古典的には胃内容のpH 2.5未満・量25 mL超で重症肺障害リスクが高いと教えられたが、これはMendelson症候群の病態を理解する目安であり、臨床で誤嚥の有無や重症度を除外する固定境界ではない。

予防

待機elective待機（elective）elective（待機）手術では固形物を通常6〜8時間、透明液を2時間前までとする麻酔指針を用いる。
正常分娩中intrapartum分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中）の低リスク例へ透明液を一律禁止せず、誤嚥リスクや緊急手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）で個別化する。
高リスクまたは全身麻酔時はH2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）、非粒子性制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）を施設プロトコルで用いる。
緊急全身麻酔では迅速導入rapid-sequence induction迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入）、適切な気道確保を行う。

発症時

気道確保、酸素化、必要時換気を優先する。化学性肺炎だけで抗菌薬をルーチン投与せず、細菌性肺炎が疑われる場合に使用する。

炎症性腸疾患

炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の妊娠転帰は、受胎時と妊娠中の疾患活動性に強く左右される。
寛解期の妊娠を計画し、維持薬を自己中断しない。多くの5-ASA製剤5-aminosalicylate5-ASA製剤（5-aminosalicylate）5-aminosalicylate（5-ASA製剤）、ステロイド、チオプリン、生物学的製剤は状況に応じ継続できる。
メトトレキサートは妊娠前に中止する。
スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）使用では葉酸量を増やし、鉄、B12、ビタミンDなどの欠乏を補う。
活動性疾患は早産・胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）・VTEリスクを上げる。

急性妊娠脂肪肝

急性妊娠脂肪肝acute fatty liver of pregnancy, AFLP急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy, AFLP）acute fatty liver of pregnancy, AFLP（急性妊娠脂肪肝）は第3三半期〜産後早期に発症するまれな肝不全である。

症状・検査

悪心、嘔吐、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、上腹部痛、黄疸、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿、意識変容。
ビリルビン・アンモニア・尿酸上昇、低血糖、白血球増加、PT延長、腎障害。
AST/ALTは中等度上昇が多いが、値だけでは除外できない。
高血圧・蛋白尿を伴い、HELLPと重なることがある。

Swansea基準は症状、低血糖、尿酸、白血球、腹水または超音波での高輝度肝bright liver高輝度肝（bright liver）bright liver（高輝度肝）、アンモニア、Cr、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）などを組み合わせ、診断を支持する。

管理

母体を集中管理し、低血糖・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・腎障害・脳症を治療する。
診断後は母体安定化と並行して速やかに分娩する。
分娩後も肝不全・出血・感染を監視し、難治例は肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）施設へ相談する。
母児で長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素（long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)）long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD)（長鎖3-ヒドロキシアシルCoA脱水素酵素）を含む脂肪酸酸化異常fatty acid oxidation disorder脂肪酸酸化異常（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常）を検討し、次回妊娠を遺伝相談する。

妊娠性肝内胆汁うっ滞症

妊娠性肝内胆汁うっ滞症intrahepatic cholestasis of pregnancy妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy）intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症）（intrahepatic cholestasis of pregnancy：ICP）は、他に肝疾患の原因がない妊婦に生じる胆汁酸代謝異常であり、通常妊娠中期以降に掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）優位で夜間に増悪する掻痒を来す。皮疹を伴わない点が特徴である。

診断・重症度

非空腹時の総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）値が妊娠特異的な基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）（多くは19 μmol/L以上）を超えることで診断する。AST/ALTは軽度〜中等度上昇することが多いが、正常値でもICPを否定できない。
総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）値で重症度を層別化する：軽症（19〜39 μmol/L）、中等症（40〜99 μmol/L）、重症（100 μmol/L以上）。

⭐ 死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）リスクは総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）100 μmol/L以上で明らかに上昇する一方、100 μmol/L未満では一般集団に近いリスクにとどまるという層別化データが示されている。この知見により、かつての「ICPは一律に妊娠34〜36週で分娩」という画一的な方針から、総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）値で層別化した分娩時期の決定へと変わっている。

管理

ウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）を第1選択薬として用いる。母体の掻痒・肝機能を改善するが、周産期転帰そのものを改善するかは議論が続く。
重症度に応じて胎児サーベイランスfetal surveillance胎児サーベイランス（fetal surveillance）fetal surveillance（胎児サーベイランス）を行うが、ICPによる死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）は胎児心拍モニタリングでは予測できないことがある点に注意する。
凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）や脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）を伴う場合はビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）を疑い補充する。
分娩時期は総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）値で個別化し、100 μmol/L以上ではおおむね妊娠36週頃、それ未満では妊娠36週0日〜39週0日を目安とする。

まとめ

NVPnausea and vomiting of pregnancyNVP（nausea and vomiting of pregnancy）nausea and vomiting of pregnancy（NVP）はよくあるが、経口不能・脱水・電解質異常を伴うHGは積極的治療が必要である。
長期嘔吐ではブドウ糖より先にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を投与し、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）より優先する。
GERDは生活調整から薬物へ段階的に治療する。
胃内容誤嚥では呼吸支持respiratory support呼吸支持（respiratory support）respiratory support（呼吸支持）を優先し、化学性肺炎への抗菌薬を一律投与しない。
第3三半期の黄疸・低血糖・凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）ではAFLPを疑い、支持療法と速やかな分娩を行う。
ICPは掌蹠palms and soles掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠）優位の掻痒で疑い、総胆汁酸total bile acid総胆汁酸（total bile acid）total bile acid（総胆汁酸）値で重症度と分娩時期（100 μmol/L以上でおおむね36週、未満なら36週0日〜39週0日）を層別化する。第1選択薬はウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）である。