妊娠と血液疾患

🧠 全体像：妊娠では血漿量plasma volume血漿量（plasma volume）plasma volume（血漿量）増加による希釈性貧血dilutional anemia希釈性貧血（dilutional anemia）dilutional anemia（希釈性貧血）と凝固因子増加による血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向）が同時に起こる。したがって、貧血は妊娠期別HbとMCV・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）で原因を分け、片脚症状や急な呼吸困難では妊娠中でも画像診断を遅らせず、VTEを治療する。

妊娠中の貧血

Hb <10 g/dLかつHt <30%だけを妊娠全期の定義にしない。妊娠初期と24〜28週頃に血算を確認し、症状・リスクに応じ追加する。

平均赤血球容積による鑑別

頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、蒼白は非特異的で、Hb、MCV、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）を統合する。

鉄欠乏性貧血

• 妊娠で最も多い病的貧血で、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）低値が鉄欠乏を支持する。
• 通常は経口元素element元素（element）element（元素）鉄40〜100 mg程度を毎日または隔日で開始し、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）と反応で調整する。
• 予防としてWHOは元素element元素（element）element（元素）鉄30〜60 mg/日＋葉酸400 µg/日を推奨する。
• 2〜4週でHb反応を確認し、正常化後も貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）回復まで継続する。
• 経口不耐、吸収不良、反応不十分、妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）で迅速補充が必要ならIV鉄を用いる。旧式のIM鉄デキストランdextranデキストラン（dextran）dextran（デキストラン）反復は標準ではない。
• 輸血はHb値b valueb値（b value）b value（b値）だけでなく、出血、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、重い症状、心肺疾患、分娩までの時間を考慮する。

葉酸・B12欠乏

• 葉酸欠乏は巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）と神経管欠損neural tube defect (NTD)神経管欠損（neural tube defect (NTD)）neural tube defect (NTD)（神経管欠損）リスクに関連する。
• 通常リスクでは妊娠前から12週まで葉酸400 µg/日を摂取する。
• NTD既往ではWHOは5 mg/日を推奨し、地域指針では4〜5 mg/日を受胎前preconception受胎前（preconception）preconception（受胎前）から用いる。
• 葉酸欠乏性貧血は通常1 mg/日程度で治療するが、B12欠乏を見落としたまま葉酸だけを投与しない。

異常ヘモグロビン症

鎌状赤血球症

• 妊娠で疼痛発作pain crisis疼痛発作（pain crisis）pain crisis（疼痛発作）、急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）、感染、VTE、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、早産が増える。
• 妊娠前から血液内科と管理し、葉酸、ワクチン、感染予防、胎児発育監視を行う。
• 低酸素、脱水、感染を避け、急性合併症は妊娠を理由に治療を弱めない。
• 鎌状赤血球形質は鎌状赤血球症とは異なり、重篤合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）を同一視しない。

αサラセミア

通常4個のαグロビン遺伝子をもつ。

同一染色体上に2欠失をもつcis型は、両親が保因者なら4遺伝子欠失児のリスクがある。小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）を鉄欠乏と決めつけず、パートナー検査と遺伝相談を行う。

βサラセミア

重症例では髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）・骨髄過形成により肝脾腫、顔貌leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea）leontiasis ossea（顔貌）変化、頭蓋骨X線の毛髪直立像hair-on-end appearance毛髪直立像（hair-on-end appearance）hair-on-end appearance（毛髪直立像）を生じる。反復輸血repeated transfusion反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血）は鉄過剰を起こす。

静脈血栓塞栓症

妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）はVTEリスクを約4〜5倍高め、特に産後6週が高い。リスク上昇は産後12週頃まで残りうる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravid uterus'>妊娠子宮</span>による骨盤静脈圧迫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venodilation'>静脈拡張</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>"]
    C["凝固因子・フィブリノゲン増加、線溶低下"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
    E["分娩・帝王切開による血管内皮損傷"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    B --> G["Virchow三徴"]
    D --> G
    F --> G
    G --> H["DVT・肺塞栓"]

診断

• 妊娠DVTは左側・近位型が多く、片脚全体の腫脹、疼痛、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）痛を呈しうる。
• 疑えば圧迫超音波を行う。腸骨静脈血栓が疑われ陰性なら追加画像または反復検査を行う。
• 肺塞栓では胸痛、呼吸困難、頻脈、失神、低酸素を評価し、胸部X線後にV/QスキャンまたはCT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）を選ぶ。
• 放射線への懸念で母体の致死的診断を遅らせない。

治療

• 急性VTEでは治療量低分子量low molecular weight低分子量（low molecular weight）low molecular weight（低分子量）ヘパリンが第一選択で、出血・分娩切迫・重度腎障害などではUFHを検討する。
• 原則として妊娠中を通して継続し、産後6週以上かつ総治療期間3か月以上とする。
• 神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）・分娩に向けた最終投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）を計画する。
• ワルファリンは胎盤を通過するため妊娠中は原則避けるが、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）など例外は専門管理する。授乳中は使用可能である。
• DOACは妊娠中・授乳中の標準薬ではない。

妊娠性血小板減少症

• 妊娠後半に生じる軽度・無症候性血小板減少で、通常7万/µL以上である。
• 母体出血・新生児血小板減少と関連せず、治療を要しない。
• 7万/µL未満、妊娠早期発症、進行性低下、溶血・肝障害、高血圧、出血があればITP、HELLP、TTP/aHUS、DICなどを評価する。

まとめ

• 妊娠中の貧血は妊娠期別Hbで定義し、MCVとフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）で鑑別する。
• 鉄欠乏は経口鉄が基本で、反応不十分・不耐・時間不足ではIV鉄を用いる。
• 小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）ではサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）を考え、α遺伝子欠失数とβサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）のHb電気泳動hemoglobin electrophoresisHb電気泳動（hemoglobin electrophoresis）hemoglobin electrophoresis（Hb電気泳動）所見を理解する。
• 妊娠はVirchow三徴すべてを満たし、特に産後6週のVTEリスクが高い。
• 急性VTEはLMWHで治療し、産後6週以上かつ総3か月以上継続する。