Obstetrics · 12
自然流産・早期妊娠喪失
Spontaneous abortion
🧠 全体像：妊娠初期の出血・腹痛では、まず循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）を安定化し、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外したうえで、超音波と必要時の連続β-hCGから妊娠生存性を慎重に判定する。確定した妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）には待機elective待機（elective）elective（待機）、薬物、吸引手術uterine aspiration吸引手術（uterine aspiration）uterine aspiration（吸引手術）の3選択肢があり、緊急性と本人の希望で選ぶ。
用語と定義
自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）は歴史的な医学用語だが、本人への説明では流産または妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）がより配慮ある表現である。
- 早期妊娠喪失early pregnancy loss早期妊娠喪失（early pregnancy loss）early pregnancy loss（早期妊娠喪失）：一般に第1三半期の非生存子宮内妊娠。
- 流産と死産stillbirth死産（stillbirth）stillbirth（死産）の境界は国・法制度で20週、22週、24週など異なる。地域定義を確認する。
- 早産は生児が生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能）週数以降、37週未満に出生することであり、流産と区別する。
- 反復性妊娠喪失recurrent pregnancy loss反復性妊娠喪失（recurrent pregnancy loss）recurrent pregnancy loss（反復性妊娠喪失）は、現在は2回以上の妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）から評価を考慮する指針が多く、
3回連続を待つ必要はない。
| 用語 | 意味 |
|---|---|
| 自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産） | 意図しない妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失） |
| 人工妊娠中絶induced abortion人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶） | 薬物または手術による意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）な妊娠終結 |
| 医学的適応による妊娠終結 | 妊婦の生命・健康または重篤な胎児病態などを理由とする。法制度・本人の価値観に従う |
頻度と原因
臨床的に確認された妊娠の約10〜15%が自然流産spontaneous abortion自然流産（spontaneous abortion）spontaneous abortion（自然流産）となり、妊娠初期出血は約20〜30%にみられる。
| 原因・関連因子 | 要点 |
|---|---|
| 胚の染色体異常 | 第1三半期流産の最も多い原因。多くは偶発的 |
| 母体年齢 | 年齢とともに胚異数性aneuploidy異数性（aneuploidy）aneuploidy（異数性）が増加 |
| 子宮形態 | 中隔子宮septate uterus中隔子宮（septate uterus）septate uterus（中隔子宮）、粘膜下筋腫submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid）submucosal fibroid（粘膜下筋腫）、癒着など |
| 内分泌・代謝 | コントロール不良糖尿病、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）など |
| 免疫・血栓 | 抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は反復喪失の治療可能原因 |
| 生活・曝露 | 喫煙、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）、多量飲酒heavy drinking多量飲酒（heavy drinking）heavy drinking（多量飲酒）、高用量カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）など |
| 感染 | 全例の主要原因として広範な感染検査はしない。症状・曝露に応じ評価 |
通常の活動、運動、性交、就労が偶発的な染色体異常流産を起こしたわけではないことを説明し、罪悪感を軽減する。
臨床型
| 病型 | 出血 | 子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） | 妊娠組織 | 要点 |
|---|---|---|---|---|
| 切迫流産threatened abortion (threatened miscarriage)切迫流産（threatened abortion (threatened miscarriage)）threatened abortion (threatened miscarriage)（切迫流産） | あり | 閉鎖 | 排出なし | 子宮内妊娠が生存している可能性 |
| 進行流産inevitable abortion進行流産（inevitable abortion）inevitable abortion（進行流産） | あり | 開大 | 排出前 | 排出が避けられない状態 |
| 不全流産incomplete abortion不全流産（incomplete abortion）incomplete abortion（不全流産） | あり | 多くは開大 | 一部排出 | 遺残により出血・感染 |
| 完全流産complete abortion完全流産（complete abortion）complete abortion（完全流産） | あり、その後減少 | 閉鎖しうる | 全て排出 | 子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）を除外し完全排出を確認 |
| 稽留流産missed abortion (missed miscarriage)稽留流産（missed abortion (missed miscarriage)）missed abortion (missed miscarriage)（稽留流産） | なし〜少量 | 閉鎖 | 非生存妊娠が子宮内に残る | 症状が乏しい |
| 敗血症性流産 | 様々 | 様々 | 感染組織 | 発熱、悪臭帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、敗血症 |
初期評価
flowchart TD
A["妊娠初期の出血・腹痛"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・大量出血?"}
B -->|"はい"| C["蘇生・採血・緊急超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>介入"]
B -->|"いいえ"| D["病歴・診察・β-hCG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transvaginal ultrasound, TVUS'>経腟超音波</span>"]
D --> E{"子宮内妊娠を確実に確認?"}
E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy of unknown location, PUL'>妊娠部位不明</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>を追跡"]
E -->|"はい"| G{"生存性が確定?"}
G -->|"不明"| H["十分な間隔で再超音波±連続β-hCG"]
G -->|"非生存確定"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>・薬物・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine aspiration'>吸引手術</span>を選択"]病歴・診察
- 出血量、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）・組織排出、疼痛、肩痛、失神、発熱、LMP、既往異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を確認する。
- バイタル、腹部圧痛・腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、腟鏡で出血源・組織・頸管、必要時に双合診bimanual examination双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診）を評価する。
- 血算、ABO/RhD、必要時交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、β-hCGを行う。
超音波診断
誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）による生存妊娠の中断を避けるため、保守的基準を用いる。
| 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）所見 | 妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）を確定する代表基準 |
|---|---|
| 頭殿長crown-rump length, CRL頭殿長（crown-rump length, CRL）crown-rump length, CRL（頭殿長） | 7 mm以上で心拍なし |
| 平均胎嚢径mean sac diameter (MSD)平均胎嚢径（mean sac diameter (MSD)）mean sac diameter (MSD)（平均胎嚢径） | 25 mm以上で胎芽embryo胎芽（embryo）embryo（胎芽）なし |
| 既に心拍確認 | その後に心拍消失 |
| 不確実所見 | 規定の間隔を置いた再検で発育・心拍なし |
- 1回の超音波やβ-hCGだけで確定できない場合は再評価する。
- β-hCGは正常妊娠でも必ず48時間で倍増するわけではない。
- hCGが高いのに子宮内胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）が見えないという固定「discriminatory zone」だけで治療せず、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）として安全に追跡する。
⚠️ 早期の稽留流産missed abortion (missed miscarriage)稽留流産（missed abortion (missed miscarriage)）missed abortion (missed miscarriage)（稽留流産）で、非生存組織が数週残っただけを理由に毎週フィブリノゲンを測る必要は通常ない。長期の胎児死亡保持によるDICは主に後期妊娠の問題である。
切迫流産
- 超音波で生存子宮内妊娠を確認し、出血量・疼痛・貧血を評価する。
- 安静臥床bed rest安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床）が流産を防ぐという根拠はなく、一律に活動を禁止しない。
- 妊娠初期出血があり、過去に流産歴がある人では、地域指針により腟用プロゲステロンvaginal progesterone腟用プロゲステロン（vaginal progesterone）vaginal progesterone（腟用プロゲステロン）を提案する場合がある。
- ビタミンD欠乏の一律検査・補充を切迫流産threatened abortion (threatened miscarriage)切迫流産（threatened abortion (threatened miscarriage)）threatened abortion (threatened miscarriage)（切迫流産）治療として行う根拠は十分でない。
- 妊娠が継続する場合、他の妊娠と同様に異数性aneuploidy異数性（aneuploidy）aneuploidy（異数性）・胎児形態スクリーニングの選択肢を提示する。
確定した妊娠喪失の管理
感染・大量出血・循環不安定がなく、本人が十分な説明を受けた場合、3方法はいずれも選択肢となる。
| 方法 | 利点 | 注意点 |
|---|---|---|
| 待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法） | 手術・薬剤を避ける | 時間が予測しにくく、出血・緊急手術の可能性 |
| 薬物療法 | 自宅または外来で完結しうる | 強い腹痛・出血、追加投与・手術の可能性 |
| 吸引手術uterine aspiration吸引手術（uterine aspiration）uterine aspiration（吸引手術） | 迅速で成功率が高い | 手技・麻酔・感染・穿孔などのリスク |
薬物療法
- 使用可能ならミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）200 mg経口後、24時間程度でミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）800 µg腟投与を考慮する。
- ミフェプリストンmifepristoneミフェプリストン（mifepristone）mifepristone（ミフェプリストン）が使えない場合はミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）単独とし、必要時反復する。
- 鎮痛、予想される出血、緊急受診基準、7〜14日後の確認を説明する。
- 法規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）・承認・施設プロトコルに従う。
手術療法
- 循環不安定、持続大量出血、感染、重度貧血、本人の希望、他法不成功では吸引手術uterine aspiration吸引手術（uterine aspiration）uterine aspiration（吸引手術）を行う。
- 鋭匙curette鋭匙（curette）curette（鋭匙）掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）のみより吸引法を優先し、感染予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬）を施設プロトコルで用いる。
- 完全流産complete abortion完全流産（complete abortion）complete abortion（完全流産）で症状がなく胎嚢gestational sac胎嚢（gestational sac）gestational sac（胎嚢）消失を確認できれば、子宮内膜が厚いだけで手術しない。
RhD免疫グロブリン
- RhD陰性・未感作では妊娠週数、手術の有無、出血量、地域指針に基づきRhD免疫グロブリンRhD immune globulinRhD免疫グロブリン（RhD immune globulin）RhD immune globulin（RhD免疫グロブリン）を判断する。
- 12週以上の流産、子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）、外科的処置などでは投与する指針が多い。
- 12週未満では2024年以降、ルーチン投与を省略できるとする指針もあり、地域差と本人の希望を踏まえる。
- 既に感作されている場合、RhIgは治療にならない。
敗血症性流産
発熱、悪寒、悪臭帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、低血圧を呈しうる産科救急である。
- 敗血症蘇生、血液・子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）培養、広域IV抗菌薬を開始する。
- 抗菌薬開始後、感染妊娠組織を速やかに吸引除去する。
- 穿孔、膿瘍、壊死、DIC、臓器不全を評価する。
感染は多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）が多く、大腸菌、連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）・ブドウ球菌、Bacteroidesなどの嫌気性菌を含むため、好気性・嫌気性菌を覆う。
心理的支援と次回妊娠
- 悲嘆grief悲嘆（grief）grief（悲嘆）反応、不安、抑うつ、PTSDを評価し、本人・パートナーへ支援を提供する。
- 1回の流産後、多くは次回に正常妊娠が期待できる。
- 2回以上の妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）では、子宮形態、抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体）、甲状腺、遺伝要因などを病歴に応じ評価する。
- 排卵は早期に再開しうる。妊娠再開時期は医学的回復と本人の準備に基づき相談する。
まとめ
- 妊娠初期出血では、まず循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）と異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を評価する。
- 妊娠喪失pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss）pregnancy loss（妊娠喪失）は保守的超音波基準または十分な間隔の再検で確定し、hCG単独で決めない。
- 安定例では待機elective待機（elective）elective（待機）、薬物、吸引手術uterine aspiration吸引手術（uterine aspiration）uterine aspiration（吸引手術）を本人の希望で選べる。
- RhIgは週数・処置・地域指針で判断し、12週未満のルーチン投与は現在見直されている。
- 敗血症性流産septic abortion敗血症性流産（septic abortion）septic abortion（敗血症性流産）は広域IV抗菌薬と迅速な子宮内容除去uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation）uterine evacuation（子宮内容除去）を要する救急である。