Anesthesiology · A-19

呼吸器薬理学

Pharmacology of the Respiratory System

前提：病態: 選択的β2刺激薬およびその他の気管支拡張薬気管支抗炎症薬・鎮咳薬・去痰薬ムスカリン受容体遮断薬

🧠 全体像：呼吸器薬は、気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）を広げる薬、炎症を抑える薬、分泌物や咳を調整する薬、感染・血栓を治療する薬に分け、喘息ではICSを軸に、COPDでは症状と増悪歴を軸に選択する。

気道薬の全体像

群	代表薬	主作用	重要な注意
β₂刺激薬	サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）、ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）	気管支平滑筋弛緩bronchial smooth muscle relaxation気管支平滑筋弛緩（bronchial smooth muscle relaxation）bronchial smooth muscle relaxation（気管支平滑筋弛緩）	振戦、頻脈、低K血症、乳酸上昇
抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）	イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）、チオトロピウムtiotropiumチオトロピウム（tiotropium）tiotropium（チオトロピウム）	ムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体）遮断による気管支拡張	口渇、尿閉、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）への曝露
吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）	ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）	気道炎症・増悪を抑制	嗄声、口腔カンジダ。吸入後含嗽gargling (mouth rinsing)含嗽（gargling (mouth rinsing)）gargling (mouth rinsing)（含嗽）
全身性ステロイド	プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）	急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）の炎症を抑制	高血糖、感染、筋力低下、せん妄
ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA)ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬）	モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）	ロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）作用を阻害	神経精神症状neuropsychiatric symptoms神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）に注意
PDE4阻害薬PDE4 inhibitorPDE4阻害薬（PDE4 inhibitor）PDE4 inhibitor（PDE4阻害薬）	ロフルミラストroflumilastロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト）	COPDの好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）と増悪を抑制	下痢、悪心、体重減少、不眠・抑うつなど
メチルキサンチンmethylxanthineメチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン）	テオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）	PDE阻害、アデノシン拮抗	治療域が狭く、不整脈・痙攣。一律に使用しない
生物学的製剤	抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4Rα、抗TSLP	重症喘息の特定炎症経路を抑制	表現型・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）に基づき専門医が選択

短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta₂-agonist：SABA）、長時間作用性β₂刺激薬、短時間作用性ムスカリン拮抗薬short-acting muscarinic antagonist (SAMA)短時間作用性ムスカリン拮抗薬（short-acting muscarinic antagonist (SAMA)）short-acting muscarinic antagonist (SAMA)（短時間作用性ムスカリン拮抗薬）、長時間作用性ムスカリン拮抗薬long-acting muscarinic antagonist (LAMA)長時間作用性ムスカリン拮抗薬（long-acting muscarinic antagonist (LAMA)）long-acting muscarinic antagonist (LAMA)（長時間作用性ムスカリン拮抗薬）を区別する。

喘息の長期治療

喘息ではSABA単独治療を行わず、成人・思春期患者は全員、ICSを含む治療を受ける。LABAをICSなしで単独使用しない。

flowchart TD
    A["喘息を診断し吸入手技・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adherence'>アドヒアランス</span>を確認"] --> B["優先経路：低用量ICS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formoterol'>ホルモテロール</span>を頓用"]
    B --> C{"症状・増悪が持続するか"}
    C -->|"いいえ"| D["低用量を維持し定期再評価"]
    C -->|"はい"| E["ICS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formoterol'>ホルモテロール</span>維持・頓用療法へ段階上げ"]
    E --> F{"なお不良か"}
    F -->|"はい"| G["専門評価・表現型判定・LAMAや生物学的製剤"]
    F -->|"いいえ"| D

優先トラックのStep 1〜2：必要時のみ低用量ICS・ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を抗炎症性リリーバーanti-inflammatory reliever, AIR抗炎症性リリーバー（anti-inflammatory reliever, AIR）anti-inflammatory reliever, AIR（抗炎症性リリーバー）として使う。
ステップ3〜4：ICS・ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を維持薬かつ発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）薬とするMART（maintenance-and-reliever therapy）を用いる。
MARTに使えるICS/LABAはホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）配合剤に限る。他のLABA配合剤を発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）吸入に流用しない。
ステップ5：診断、吸入手技、曝露、併存症を再評価し、専門医がLAMA追加や表現型別生物学的製剤を検討する。

急性喘息増悪

反復吸入SABA、必要に応じたイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）、酸素、早期全身性ステロイドを用いる。重症では硫酸Mg静注を検討する。鎮静薬、粘液溶解薬mucolytic粘液溶解薬（mucolytic）mucolytic（粘液溶解薬）、抗菌薬を一律投与せず、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識低下、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、増悪する高二酸化炭素血症hypercapnia高二酸化炭素血症（hypercapnia）hypercapnia（高二酸化炭素血症）なら挿管を遅らせない。

COPDの安定期治療

気管支拡張後の1秒率FEV1/FVC ratio1秒率（FEV1/FVC ratio）FEV1/FVC ratio（1秒率）（FEV₁/FVC）0.7未満で持続性気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を確認する。FEV₁による気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）重症度と、症状・前年の増悪歴によるABE群は別々に評価する。

旧ABCD患者群分類は初期薬物治療の分類としては用いず、2026年GOLDのABE群を用いる。特にE群は、前年の中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回以上あれば該当する。

GOLD気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）	予測FEV₁
GOLD 1	80%以上
GOLD 2	50〜79%
GOLD 3	30〜49%
GOLD 4	30%未満

群	症状と前年増悪	初期薬物療法の基本
A	mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC） 0〜1かつCAT 10未満、かつ中等度・重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）なし	気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）
B	mMRCmodified Medical Research Council dyspnea scalemMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）modified Medical Research Council dyspnea scale（mMRC） 2以上またはCAT 10以上、かつ中等度・重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）なし	LABA＋LAMA
E	前年に中等度または重度増悪severe exacerbation重度増悪（severe exacerbation）severe exacerbation（重度増悪）が1回以上	LABA＋LAMA。血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）300/µL以上ならLABA＋LAMA＋ICSを考慮

ICSは肺炎リスクを伴うため、COPDで全員に用いない。喘息合併、増悪歴、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）数、感染歴を考慮する。禁煙、ワクチン、呼吸リハビリ、吸入手技確認は薬物療法と同じく重要である。

ロフルミラストroflumilastロフルミラスト（roflumilast）roflumilast（ロフルミラスト）は気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）ではなく、FEV₁が予測値50%未満の慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）型で、吸入治療後も増悪、特に入院を要する増悪が続く場合に追加を検討する。開始後は体重、消化器症状、不眠、気分変化や希死念慮suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮）を確認する。

COPD急性増悪

SABA単独またはSAMA併用を反復し、全身性ステロイドを短期間使用する。膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）など細菌感染を示唆する場合や人工呼吸が必要な場合は抗菌薬を検討する。酸素は通常SpO₂ 88〜92%へ調整し、血液ガスでCO₂貯留を確認する。

分泌物・咳の薬

去痰expectoration去痰（expectoration）expectoration（去痰）・粘液調整薬は一部の慢性気道疾患airway disease気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患）で症状や増悪を減らし得るが、十分な水分、加湿、体位排痰sputum clearance (pulmonary toilet)排痰（sputum clearance (pulmonary toilet)）sputum clearance (pulmonary toilet)（排痰）、吸引の代わりではない。
鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）は原因治療を優先し、分泌物貯留、呼吸抑制、誤嚥リスクを考慮する。
オピオイドは難治性呼吸困難の緩和に使うことがあるが、目的と監視を明確にし、急性低換気を悪化させない。

感染症・肺血栓塞栓症に用いる薬

肺炎では重症度、感染場所、耐性菌リスク、培養を踏まえて経験的抗菌薬を開始し、結果と臨床反応に応じて狭域narrow-spectrum狭域（narrow-spectrum）narrow-spectrum（狭域）化する。ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）では病原体・発症時期に応じて抗ウイルス薬を検討する。

肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）は抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）が中心で、血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例では全身血栓溶解、カテーテル治療structural interventionカテーテル治療（structural intervention）structural intervention（カテーテル治療）、外科的血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）を多職種で検討する。気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）やステロイドでは血栓による閉塞を治せない。

まとめ

喘息はICSを含む治療が必須で、優先経路はICS・ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）頓用またはMARTである。
COPDは気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）重症度とABE群を分けて評価し、B・E群ではLABA＋LAMAが基本となる。
吸入薬は薬剤選択だけでなく、デバイス、吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、副作用の反復評価が治療効果を左右する。