Anesthesiology · A-18
血管収縮薬と強心薬
The main vasopressors and inotropes
- 前提：病態
- カテコールアミン
- 前提：正常
- 心臓のポンプ機能・心拍出量の調節
- 疾患
- 薬剤の血管外漏出
🧠 全体像：循環作動薬vasoactive drugs循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）は「低血圧なら同じ薬」ではなく、血管緊張低下には血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を選び、輸液反応性fluid responsiveness輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性）、心エコー、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、乳酸を再評価しながら最少有効量effective dose有効量（effective dose）effective dose（有効量）で原因治療へつなぐ。
受容体と循環作用
| 受容体 | 主な細胞内経路 | 主作用 |
|---|---|---|
| α₁ | Gq | 動静脈収縮、全身血管抵抗systemic vascular resistance (SVR)全身血管抵抗（systemic vascular resistance (SVR)）systemic vascular resistance (SVR)（全身血管抵抗）上昇 |
| β₁ | Gs | 心収縮力myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力）、心拍数、房室伝導AV conduction房室伝導（AV conduction）AV conduction（房室伝導）の増加 |
| β₂ | Gs | 気管支拡張、骨格筋血管拡張 |
| V₁a | Gq | 血管平滑筋vascular smooth muscle血管平滑筋（vascular smooth muscle）vascular smooth muscle（血管平滑筋）収縮 |
flowchart TD
A["循環不全を認識"] --> B["容量・血管緊張・心機能を評価"]
B --> C{"主に血管緊張低下か"}
C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>を選択"]
C -->|"いいえ"| E{"低心拍出と低灌流か"}
E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inotropic agent'>強心薬</span>を検討"]
E -->|"いいえ"| G["閉塞・出血・不整脈などを再検索"]
D --> H["MAP・心拍出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral perfusion'>末梢灌流</span>を再評価"]
F --> H
H --> I["原因治療と減量"]主な血管収縮薬
| 薬剤 | 主な作用 | 主な適応 | 重要な注意 |
|---|---|---|---|
| ノルアドレナリン | α₁優位、β₁も作用 | 敗血症性・血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）ショックの第一選択 | 末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、不整脈、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） |
| アドレナリン | α₁、β₁、β₂ | アナフィラキシー、心停止、難治性ショック | 頻脈、不整脈、乳酸上昇、高血糖 |
| バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） | V₁a | ノルアドレナリン必要量が増える血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）ショックへの追加 | 心筋・腸管・末梢虚血peripheral ischemia末梢虚血（peripheral ischemia）peripheral ischemia（末梢虚血）、低Na血症 |
| フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン） | α₁ | 頻脈を避けたい選択症例 | 一回拍出量stroke volume一回拍出量（stroke volume）stroke volume（一回拍出量）低下、反射性徐脈reflex bradycardia反射性徐脈（reflex bradycardia）reflex bradycardia（反射性徐脈） |
| ドパミン | 用量依存性Dose-related用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性）ドパミン・β・α作用 | 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）など限られた症例 | 頻拍性不整脈が多く、腎保護目的には使わない |
主な強心薬
| 薬剤 | 機序 | 特徴 | 注意 |
|---|---|---|---|
| ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） | β₁優位、β₂ | 心拍出を増やし、血管抵抗をやや下げる | 頻脈、虚血、低血圧 |
| ミルリノンmilrinoneミルリノン（milrinone）milrinone（ミルリノン） | PDE3阻害 | 強心・血管拡張、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗）低下 | 低血圧、不整脈、腎排泄renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄）で蓄積 |
| レボシメンダンlevosimendanレボシメンダン（levosimendan）levosimendan（レボシメンダン） | Ca感受性増強、Kチャネル作用 | 強心・血管拡張 | 低血圧、不整脈。敗血症で一律に用いない |
「腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）を増やす低用量ドパミン」はAKIの予防・治療に有効ではない。強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）は収縮力を増やす一方、酸素消費と不整脈を増やし得るため、低心拍出・低灌流が確認された症例に限る。
敗血症性ショックでの選択
- 初期輸液と感染源治療を進め、ノルアドレナリンを第一選択とする。
- 中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を待って開始を遅らせず、適切な太い末梢静脈peripheral vein末梢静脈（peripheral vein）peripheral vein（末梢静脈）から短期間開始して刺入部insertion site (puncture site)刺入部（insertion site (puncture site)）insertion site (puncture site)（刺入部）を頻回確認する。
- 初期MAP目標は通常65 mmHgとし、65歳以上では60〜65 mmHgも検討する。慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）、薬剤副作用で個別化する。
- ノルアドレナリン必要量が増える場合はバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）を追加し、それでも不十分ならアドレナリンを追加する。
- 心機能低下があり、十分な容量・血圧にもかかわらず低灌流が続けば、ノルアドレナリンにドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）を追加するか、アドレナリン単剤を検討する。
適応で大きく異なるアドレナリン投与
| 状況 | 成人の基本投与 |
|---|---|
| アナフィラキシー | 1 mg/mL製剤を0.5 mg、大腿外側へ筋注し、必要なら5分後に反復 |
| 心停止 | 1 mg静注または骨髄内投与intraosseous administration骨髄内投与（intraosseous administration）intraosseous administration（骨髄内投与）。非ショック適応では速やかに、VF/pVTでは第3ショック後、その後3〜5分ごと |
| ショックでの持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） | 希釈した輸液ポンプinfusion pumps輸液ポンプ（infusion pumps）infusion pumps（輸液ポンプ）投与を血行動態に合わせて漸増 |
アナフィラキシーの初期治療を静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）で代用しない。静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）アドレナリンは熟練した環境で厳重監視下に滴定titration滴定（titration）titration（滴定）する。
安全な投与と評価
- 連続心電図、頻回の血圧測定、尿量、乳酸推移、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、皮膚温を追跡する。
- 高用量または長期投与では動脈ラインと中心静脈路central venous line中心静脈路（central venous line）central venous line（中心静脈路）を検討する。
- 末梢投与peripheral administration末梢投与（peripheral administration）peripheral administration（末梢投与）部位の疼痛、蒼白、腫脹を確認し、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）時は投与を止めて吸引・局所治療を行う。
- 目標MAP達成だけで満足せず、心拍出、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）、微小循環、臓器機能を再評価する。
- 出血、心タンポナーデ、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、肺塞栓、心筋梗塞などの原因治療を循環作動薬vasoactive drugs循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）で先送りしない。
まとめ
- 血管緊張低下には血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、低心拍出には強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を病態に合わせて選ぶ。
- 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）の第一選択はノルアドレナリンで、反応不十分ならバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、次いでアドレナリンを検討する。
- 循環作動薬vasoactive drugs循環作動薬（vasoactive drugs）vasoactive drugs（循環作動薬）は灌流をつなぐ治療であり、反応と副作用を監視しながら原因治療後に減量する。