Anesthesiology · A-17

ICUにおける理学療法・栄養管理・心理的ケア

Physiotherapy and feeding in intensive care. Psychological aspects of intensive care

疾患: 腹部コンパートメント症候群

🧠 全体像：ICUの回復支援は生命維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）と並行して始まり、毎日の覚醒・呼吸・運動可能性を評価し、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、過不足のない栄養、せん妄予防、睡眠・心理・家族支援を一体化して集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群）を減らす。

集中治療後症候群

集中治療後症候群post-intensive care syndrome, PICS集中治療後症候群（post-intensive care syndrome, PICS）post-intensive care syndrome, PICS（集中治療後症候群）は、重症疾患後に新たに生じる、または悪化する身体機能、認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）、精神健康の障害である。家族にも不安、抑うつ、心的外傷後ストレスが生じることがあり、集中治療後症候群家族版PICS-Family, PICS-F集中治療後症候群家族版（PICS-Family, PICS-F）PICS-Family, PICS-F（集中治療後症候群家族版）と呼ぶ。

flowchart TD
    A["重症疾患・臓器不全"] --> B["不動・人工呼吸・鎮静"]
    A --> C["炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased catabolism'>異化亢進</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>低栄養</span>"]
    A --> D["疼痛・睡眠障害・恐怖"]
    B --> E["ICU獲得筋力低下"]
    C --> E
    B --> F["せん妄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive impairment'>認知障害</span>"]
    D --> F
    D --> G["不安・抑うつ・PTSD"]
    E --> H["PICS"]
    F --> H
    G --> H

早期リハビリテーション

開始前に、呼吸・循環の安定、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）反応、ライン・ドレーン、骨折や術創を確認する。単に「人工呼吸中だから禁忌」とせず、毎日できる最大レベルを設定する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repositioning of the body'>体位変換</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動運動</span>"] --> B["寝返り・ベッド上自動運動"]
    B --> C["頭部挙上・端座位・体幹訓練"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upstroke'>立ち上がり</span>・ベッドから椅子へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transfer'>移乗</span>"]
    D --> E["立位・歩行・サイクル運動"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stairs; step (stepwise)'>階段</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activities of daily living, ADL'>日常生活動作</span>・退院後訓練"]

セッション中はSpO₂、呼吸数、心拍、血圧、意識、苦痛を監視する。新たな虚血、不安定な不整脈、進行する呼吸不全、活動性出血、制御不能な頭蓋内圧などがあれば中止し、原因を再評価する。

ABCDEFバンドル

要素	内容
A	疼痛の評価・予防・管理
B	毎日の覚醒試験と自発呼吸試験Both SAT and SBT自発呼吸試験（Both SAT and SBT）Both SAT and SBT（自発呼吸試験）
C	鎮痛・鎮静薬の選択
D	せん妄の評価・予防・管理
E	早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）・運動
F	家族参加とエンパワメントfamily engagement and empowermentエンパワメント（family engagement and empowerment）family engagement and empowerment（エンパワメント）

鎮静は目標深度を定め、可能なら浅く保つ。せん妄は妥当な尺度で定期評価し、低酸素、感染、薬剤、離脱、疼痛、尿閉、便秘などの原因を修正する。

ICU栄養療法

48時間を超えてICU治療が見込まれる患者は栄養リスクがある。可能なら経口摂取を優先し、不十分なら48時間以内を目安に経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を開始する。

投与の原則

エネルギー消費energy expenditureエネルギー消費（energy expenditure）energy expenditure（エネルギー消費）量は間接熱量測定indirect calorimetry間接熱量測定（indirect calorimetry）indirect calorimetry（間接熱量測定）が第一選択である。利用できなければ推算式を用いるが、誤差を前提に再評価する。
急性早期に必要量の100%を一挙に投与せず、少量から段階的に増やし、3〜7日で推定消費量の70%超を目指す。
蛋白質は忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら漸増し、目安として約1.3 g/kg/日を目指す。腎・肝機能、透析、肥満、熱傷などで個別化する。
経腸投与enteral administration経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与）経路、持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）、消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）、幽門後投与を検討しても不十分な場合に、静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）を補完する。
リン、K、Mg、血糖、体液を監視し、再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）高リスクではさらにゆっくり開始する。

経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を遅らせる主な状態	考え方
制御不能なショック	灌流が安定するまで開始しない。安定化後は低用量から検討する
生命を脅かす低酸素血症・高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）・アシドーシス	呼吸蘇生を優先する
明らかな腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）、腸閉塞、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）	原因治療まで投与しない
活動性上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）	止血後に再評価する
遠位アクセスのない高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）消化管瘻	経腸経路を個別に検討する

腸蠕動音の欠如だけを一律の禁忌とはしない。腹部膨満、嘔吐、逆流、排便、画像、血行動態を総合して忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を判断する。

睡眠・心理・家族支援

日中は採光と活動を促し、夜間は照明、騒音Noise騒音（Noise）Noise（騒音）、不要な処置を減らして概日リズムcircadian rhythm概日リズム（circadian rhythm）circadian rhythm（概日リズム）を整える。
眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器、時計、カレンダーを用い、繰り返し見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）を支える。
患者が理解できる言葉で現在地と治療を説明し、筆談やコミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）補助具を使う。
家族の面会・ケア参加、共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）を支援する。
ICU日記、心理職、リハビリ、退院後外来を用いて、恐怖、記憶の断片化fragmentation断片化（fragmentation）fragmentation（断片化）、不安、抑うつ、PTSDを追跡する。

まとめ

ICU回復支援は退室後ではなく、毎日の覚醒・呼吸・運動評価から始まる。
経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）は早期に少量から始め、急性早期の過剰投与を避けて3〜7日で段階的に増量する。
早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、せん妄予防、睡眠、心理・家族支援をABCDEFバンドルとして統合する。