Anesthesiology · A-16

心拍再開後管理

Care after CPR (postresuscitation care)

前提：正常: 冠循環・脳循環・脳脊髄液・血液脳関門心臓のポンプ機能・心拍出量の調節
症状: ミオクローヌス
検査値: 呼気終末二酸化炭素分圧

🧠 全体像：自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開）後は蘇生の終了ではなく、脳・心筋・全身虚血再灌流障害ischemia-reperfusion injury虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury）ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害）が進む時期であり、酸素化と換気、循環、原因治療、発熱予防、痙攣管理、遅延した多面的神経予後評価を一つの束として行う。

自己心拍再開の認識

自己心拍再開return of spontaneous circulation, ROSC自己心拍再開（return of spontaneous circulation, ROSC）return of spontaneous circulation, ROSC（自己心拍再開）は、触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な脈だけでなく、意識や目的のある動き、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）動脈圧波形、EtCO₂の急な持続上昇などを組み合わせて認識する。EtCO₂上昇だけで胸骨圧迫を中断せず、リズムと必要なら脈を短時間で確認する。

心停止後症候群

flowchart TD
    A["全身虚血とROSC後の再灌流"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-cardiac arrest'>心停止後</span>脳障害"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-cardiac arrest'>心停止後</span>心筋機能障害"]
    A --> D["全身性虚血再灌流反応"]
    E["心停止の原因病態"] --> F["持続する循環・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory impairment'>呼吸障害</span>"]
    B --> G["意識障害・痙攣・脳浮腫"]
    C --> H["低心拍出・ショック"]
    D --> I["炎症・血管麻痺・多臓器障害"]
    F --> I

低酸素性脳障害hypoxic brain injury低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害）、可逆的な心筋スタニングmyocardial stunning心筋スタニング（myocardial stunning）myocardial stunning（心筋スタニング）、敗血症様の全身反応、心筋梗塞や肺塞栓などの原因病態が同時に存在する。

直後のABCDE管理

領域	目標と対応
気道	昏睡または気道防御不良なら気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）し、カプノグラフィcapnographyカプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ）で位置を確認する
呼吸	信頼できる測定後はSpO₂ 94〜98%を目標に酸素を漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）し、正常PaCO₂を目指す
循環	12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）、心エコー、血行動態を評価し、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）100 mmHg超またはMAP 60〜65 mmHg以上を一つの目安に臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）を確保する
神経	意識、瞳孔、血糖、痙攣を評価し、必要な鎮痛・鎮静を行う
全身	体温、外傷、感染、出血、皮膚所見を確認する

酸素過剰と低酸素の双方を避ける。PaCO₂は脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）に強く影響するため、低換気だけでなく過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）も避ける。血圧だけでなく尿量、乳酸推移、末梢灌流peripheral perfusion末梢灌流（peripheral perfusion）peripheral perfusion（末梢灌流）、心機能を用いて個別化する。

原因治療と冠動脈評価

flowchart TD
    A["ROSC"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>・病歴・POCUS・検査"]
    B --> C{"ST上昇または冠閉塞を強く疑うか"}
    C -->|"はい"| D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>と再灌流を検討"]
    C -->|"いいえ"| E{"血行動態・電気的不安定が続くか"}
    E -->|"はい"| D
    E -->|"いいえ"| F["4H・4Tを含む原因検索を継続"]
    F --> G["原因に応じた治療"]

ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarctionST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞）、または虚血性原因が強く疑われ血行動態・電気的不安定が続く場合は緊急冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）を検討する。ST上昇のない安定患者全員に即時造影を一律適用しない。肺塞栓、出血、低酸素、電解質異常、中毒、敗血症なども並行して評価する。

集中治療

循環と臓器保護

必要量を反応性に基づいて輸液し、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
血管拡張性vasodilatory血管拡張性（vasodilatory）vasodilatory（血管拡張性）低血圧にはノルアドレナリン、低心拍出には心エコー所見を踏まえた強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）を検討する。
血糖は重い低血糖と著明な高血糖を避け、厳格すぎる正常化を行わない。
尿量、腎機能、肝機能、凝固、感染を追跡し、肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）を行う。

体温管理

心停止後post-cardiac arrest心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後）も昏睡する患者では、中心温を連続測定し、発熱を能動的に予防して37.5℃以下を36〜72時間維持する。特定の低体温目標を全員へ一律に課すのではなく、施設プロトコルと患者特性に沿って一定温度を保ち、急速・無秩序な復温rewarming復温（rewarming）rewarming（復温）を避ける。

全員を32〜36℃のいずれかへ冷却する旧来の一律運用ではなく、現在は発熱を確実に防ぐことが中核である。

痙攣

臨床的痙攣や脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）上の発作を治療する。ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）だけで不良予後と断定せず、持続脳波continuous electroencephalography持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波）を含む評価を検討する。予防的抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を全員に一律投与しない。

神経学的予後評価と回復支援

鎮静薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、低体温、低血圧、代謝異常などの交絡confounding交絡（confounding）confounding（交絡）を除き、ROSC後少なくとも72時間以降に多面的評価を行う。

評価領域	例
臨床診察	瞳孔・角膜反射corneal reflex角膜反射（corneal reflex）corneal reflex（角膜反射）、運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）、ミオクローヌスmyoclonusミオクローヌス（myoclonus）myoclonus（ミオクローヌス）
電気生理electrophysiology電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理）	脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）、体性感覚誘発電位somatosensory evoked potential (SSEP)体性感覚誘発電位（somatosensory evoked potential (SSEP)）somatosensory evoked potential (SSEP)（体性感覚誘発電位）
バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）	神経特異エノラーゼneuron-specific enolase (NSE)神経特異エノラーゼ（neuron-specific enolase (NSE)）neuron-specific enolase (NSE)（神経特異エノラーゼ）の連続値など
画像	頭部CT、脳MRIbrain MRI脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI）

単一所見で予後を決めず、少なくとも複数の整合する情報を用いる。延命治療差し控え・中止の判断は、神経予後評価そのものと分け、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、患者の価値観、臓器不全、家族との共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）を含める。

覚醒後も認知、疲労、情動、嚥下、運動、心臓の問題が残り得る。退院前に機能評価を行い、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、神経・心理支援、家族支援と外来フォローへつなぐ。

まとめ

ROSC後は酸素をSpO₂ 94〜98%へ調整し、正常PaCO₂と臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）を維持する。
冠閉塞を含む心停止原因を早期に治療し、昏睡患者では36〜72時間の発熱予防を行う。
神経予後は交絡confounding交絡（confounding）confounding（交絡）を除いた72時間以降に、診察・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）・画像を組み合わせて判断する。