膵炎

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）はすべて「不適切なトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）活性化による自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）」という一つの中心的事象に収束し、膵臓自身をも消化してしまう。原因（腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）／導管閉塞／細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害））は入口が違うだけで、出口は同じ自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）である。

急性膵炎

定義

• 可逆的な炎症、原因が除かれれば正常に戻りうる。

原因

• 40〜50%：胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（第1位）
• 30〜40%：アルコール症Alcoholismアルコール症（Alcoholism）Alcoholism（アルコール症）
• 10〜30%：特発性
• その他：外傷・手術、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、高リポタンパク血症Hyperlipoproteinemia高リポタンパク血症（Hyperlipoproteinemia）Hyperlipoproteinemia（高リポタンパク血症）、Vater乳頭papilla of VaterVater乳頭（papilla of Vater）papilla of Vater（Vater乳頭）の閉塞、ウイルス感染（流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）、コクサッキーCoxsackievirusコクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー））、医原性、遺伝性（PRSS1、SPINK1）。

2つの形態型

発生機序（自己消化）

主な引き金：

• 導管内圧の上昇（閉塞）
• 十二指腸膵・胆道膵の逆流
• 胆汁酸による粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）
• 不適切なトリプシノゲンtrypsinogenトリプシノゲン（trypsinogen）trypsinogen（トリプシノゲン） → トリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）の活性化（中心的事象）

酵素活性化の3経路：

1. 腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害） — アルコール、ウイルス、薬物、外傷 → 前酵素の放出・活性化。
2. 導管閉塞 — 胆石、CF、腫瘍、Oddi括約筋の浮腫 → 圧上昇 → リパーゼ漏出 → 脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） → 虚血。
3. 細胞内輸送の欠陥 — 導管閉塞、アルコール、代謝傷害 → 前酵素＋加水分解酵素Hydrolase加水分解酵素（Hydrolase）Hydrolase（加水分解酵素）が共に梱包 → 細胞内活性化。

活性化した酵素：

• アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） → 診断マーカー
• リパーゼ → 脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）（より特異的）
• プロテアーゼ → 出血

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>／導管閉塞／<br>細胞内輸送の欠陥"] --> B["不適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノゲン</span>→<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsin'>トリプシン</span>の活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>・出血・実質破壊"]
    D --> E["局所合併症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudocyst'>仮性嚢胞</span>・膿瘍）＋<br>全身合併症（ショック・ARDS・MOF）"]

臨床像

• 腹痛 ＝ 特徴。
• 重症型：「急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）」 — 硬く有痛性の腹部、腸雑音の消失。
• 検査：アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）上昇、リパーゼ上昇。

結果

局所

1. 回復、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） — 被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）された液化壊死、上皮の裏打ちを欠く（ゆえに「仮性」）。
2. 膿瘍、腹水、瘻孔、膵卒中pancreatic apoplexy膵卒中（pancreatic apoplexy）pancreatic apoplexy（膵卒中）（破壊的出血）。
3. 後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、周囲臓器の消化。

全身

• 麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）
• ショック（電解質喪失、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、内毒素血症Endotoxemia内毒素血症（Endotoxemia）Endotoxemia（内毒素血症）、サイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム））
• 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）
• ARDS、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
• 二次性糖尿病

慢性膵炎

定義

• 膵外分泌exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌）の破壊を伴う長期の炎症＋線維化（±後の内分泌喪失）。
• 急性との相違：膵機能の不可逆的障害。

原因

• 長期のアルコール乱用（最多）。
• 長期の導管閉塞、CF、遺伝性膵炎。

型

• 慢性線維化性膵炎chronic fibrosing pancreatitis慢性線維化性膵炎（chronic fibrosing pancreatitis）chronic fibrosing pancreatitis（慢性線維化性膵炎） — 最多、アルコール性、酵素不全を伴う硬い線維性膵。
• 慢性閉塞性膵炎chronic obstructive pancreatitis慢性閉塞性膵炎（chronic obstructive pancreatitis）chronic obstructive pancreatitis（慢性閉塞性膵炎） — 導管周囲線維化＋導管拡張duct dilation導管拡張（duct dilation）duct dilation（導管拡張）。
• 慢性自己免疫性膵炎chronic autoimmune pancreatitis慢性自己免疫性膵炎（chronic autoimmune pancreatitis）chronic autoimmune pancreatitis（慢性自己免疫性膵炎） — 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）を模倣（IgG4関連）。

発生機序の仮説

• タンパク栓による導管閉塞。
• 毒性代謝性 — アルコール・代謝物による直接の腺房傷害。
• 酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） — フリーラジカルfree radicalsフリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル）＋ケモカインchemokineケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン）で動員された単核球。
• 壊死–線維化 — 反復する急性発作 → 小葉周囲線維化。

形態

• 実質の線維化、腺房の数・大きさの減少、導管拡張duct dilation導管拡張（duct dilation）duct dilation（導管拡張）。
• 導管上皮：萎縮、過形成、または扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）。
• 肉眼：硬い膵臓、拡張した導管、石灰化。

臨床像

• 反復する黄疸、漠然とした消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）。
• 持続性・反復性の腹痛＋背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）。
• 膵不全（吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））＋二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）まで無症状のことも。

💡 ポイント： 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） ＝ 胆石（第1位）＋アルコール → 不適切なトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）活性化 → 自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）。間質性（軽症、Ca²⁺石鹸を伴う脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死））と出血性（稀だが死亡率50%超）。仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） ＝ 上皮の裏打ちなし、合併症にショック、ARDS、MOF、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）。慢性 ＝ 不可逆的線維化＋外分泌 → 内分泌喪失、第1原因 ＝ 慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）、持続性背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・糖尿病で発症。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の主因は胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（第1位）とアルコール症Alcoholismアルコール症（Alcoholism）Alcoholism（アルコール症）で、可逆的な炎症である。
• 中心的事象は不適切なトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）活性化による自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）で、腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）・導管閉塞・細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害）の3経路から起こりうる。
• 間質性（浮腫性）膵炎が80〜90%を占め致死率0.3%と軽症だが、出血性（壊死性）膵炎は10〜15%ながら致死率50〜90%と重篤。
• 局所合併症には仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）（上皮の裏打ちを欠く）、膿瘍、膵卒中pancreatic apoplexy膵卒中（pancreatic apoplexy）pancreatic apoplexy（膵卒中）があり、全身合併症にはショック、ARDS、急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）がある。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は膵外分泌exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌）の不可逆的破壊を伴う長期の炎症＋線維化で、最多原因は長期のアルコール乱用。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は持続性の腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）を伴う膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）で発症する。