急性膵炎の外科的側面（症状・診断・治療）

🧠 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は「膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）が膵臓自身と全身を消化してしまう病気」。 診断は「2 out of 3」（症状・血液検査・画像のうち2つ）でよい。感染性壊死でも即時介入をルーチンとせず、全身状態が許せば被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）を待ち、必要性を見極める。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）とは違い、急性期の介入は「待てるなら待つ」がキーワード。¹

1. 病因

• 膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）: 胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）、慢性アルコール摂取、乳頭部閉塞
• 腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）: アルコール、薬剤、外傷、虚血
• 細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害）: 代謝性障害、アルコール、膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）

2. 病態機序

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholelithiasis'>胆石症</span>・慢性アルコール・乳頭部閉塞）"] --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial edema'>間質浮腫</span>→血流障害→虚血"]
  B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span><br>（アルコール・薬剤・外傷・虚血・ウイルス）"] --> B1["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proenzyme'>プロ酵素</span>・リソソーム酵素の放出"]
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Defective intracellular transport'>細胞内輸送障害</span><br>（代謝性障害・アルコール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>）"] --> C1["リソソーム区画への酵素誤送達→細胞内活性化"]
  A1 --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>"]
  B1 --> D
  C1 --> D
  D --> E["活性化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>"]
  E --> F["間質性炎症・浮腫<br>（プロテアーゼ）"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span><br>（リパーゼ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phospholipase'>ホスホリパーゼ</span>）"]
  E --> H["出血<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastase'>エラスターゼ</span>）"]
  F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>"]
  G --> I
  H --> I

3. 重症化の連鎖

重症度に応じて以下が連鎖的に起こる:

• 毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）: 炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）放出＋膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）による血管傷害 → 血管拡張・血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） → 血管内から間質への体液シフトthird space loss体液シフト（third space loss）third space loss（体液シフト）→ 低血圧・頻脈 → distributive shock（血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック））
• 膵壊死pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死）: 低血圧が是正されないと臓器灌流organ perfusion臓器灌流（organ perfusion）organ perfusion（臓器灌流）低下 → 多臓器機能障害（特に腎）＋膵壊死pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死）
• 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）: リパーゼが脂肪を分解 → 遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）がCa²⁺と結合 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）

💡 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）の機序は「石鹸化saponification石鹸化（saponification）saponification（石鹸化）」——遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）がカルシウムを“石鹸”として消費してしまうため血中Ca²⁺が下がる。重症度の指標としても使われる。

4. 重症度分類

重症度・合併症・予後を評価する分類法は複数存在する（Atlanta、Glasgow、Ransonなど）。

Revised Atlanta分類:

重症度定義の基盤はRevised Atlanta分類であり、Ranson、BISAP、APACHE IIなどは補助的に用いる。²

5. 臨床像

• 持続する高度の心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）:
  • 典型的には背部に放散
  • 食後・仰臥位で増悪
  • 前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）位で軽減
  • 腹部圧痛、腹部膨満、筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）
  • イレウス（腸蠕動音減弱、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音））
• 悪心・嘔吐、発熱、胸痛、呼吸困難、ショック徴候、皮膚変化（稀）

6. 診断

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は「背部に放散する上腹部痛という典型的な臨床像」＋「膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）の著明な上昇、または画像上の特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）」で診断する。

“2 out of 3” 基準（以下3項目のうち2項目を満たせば診断）:

• 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）（上腹部痛）
• 血液検査（血清アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）またはリパーゼが基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）上限の3倍超）
• 画像所見（CT、MRI、US）

血液検査:

• 膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）（アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）、リパーゼ）↑
• 肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、ヘモグロビン、白血球、Ca²⁺

画像検査:

• US: 胆道系の評価、胆石や総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）の検出
• 胆石性を疑う場合はまず経腹壁transabdominal経腹壁（transabdominal）transabdominal（経腹壁）USで評価し、原因不明例や微小結石が疑われる場合はEUS±MRCPを追加する
• CT: 診断に迷う場合、または壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）・膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）などの合併症を疑う場合

7. 治療

• 輸液療法: 早期に等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）で開始し、乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）を優先して用いることが多い
• 感染予防: 抗菌薬の予防投与は感染が疑われる場合のみ（ルーチンでは行わない）
• 栄養管理:
  • 軽症では経口摂取を忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に応じて早期に開始・再開する
  • 経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）: 栄養サポートが必要な重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）における第一選択 → 経鼻空腸または経鼻胃ルート

⚠️ 抗菌薬の予防投与を「壊死があるから」という理由だけでルーチンに行うのは誤り——感染が疑われる/証明された場合に限る。軽症胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では再発予防のため同一入院中に腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を行い、胆管炎または持続性胆道閉塞を伴う場合に早期ERCPを行う。³

手術:

• 手術適応:
  • 感染性壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）が疑われる/証明された場合
  • 感染がなくても、発症数週間後も臓器不全が持続する場合
• 感染性壊死でも可能なら被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）を待って介入を遅らせ、早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）は原則避ける¹

⭐ 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の壊死部への早期壊死切除は避け、全身状態が許せば被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）まで介入を遅らせる。ただし緊急介入が必要な合併症では個別に判断する。

手術手技:

• 第一段階として経皮的または内視鏡的ドレナージを行う
• 改善しなければ内視鏡的・後腹膜的・外科的壊死組織除去へ進むstep-up approachを用いる³

三大手術適応surgical indications三大手術適応（surgical indications）surgical indications（三大手術適応）（緊急性の高いもの）:

• 腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）
• 持続する急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）
• 腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）
• 圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）による持続的な漏出または閉塞

8. 合併症

• 壊死組織の細菌性重複感染superinfection重複感染（superinfection）superinfection（重複感染）
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）、膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）
• 胸水、肺炎、急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）（ARDS、acute respiratory distress syndrome）
• SIRS、敗血症、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）、ショック

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の3大機序は膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）・腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）・細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害）で、いずれも最終的に膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）の細胞内活性化→自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）に 虚脱 する。
• 診断は「2 out of 3」（臨床・血液検査・画像）で十分——全例に全ての検査は不要。
• 重症度はRevised Atlanta分類（臓器不全の有無と持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間））で判定する。
• 治療の柱は早期輸液・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）・感染時のみの抗菌薬であり、ルーチンの予防的抗菌薬投与は不要。
• 壊死部への介入は可能なら被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）まで遅らせ、ドレナージから始めるstep-up approachを用いる——緊急手術は腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）・出血・腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）など限られた状況のみ。
• 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）は脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）に伴う「石鹸化saponification石鹸化（saponification）saponification（石鹸化）」による重症度マーカーとして重要。
• 続く病態は 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） や 膵腫瘍 と合わせて理解すると膵疾患全体の外科像がつながる。