膵腫瘍——根治手術と緩和手術

🧠 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は「発見が遅く、手術可能なのは少数」という現実を軸に理解する。 最多は膵管由来の腺癌で、膵頭部に60%が集中する。治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）は切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分を基本に決定する。膵頭部腫瘍には膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）、膵尾部腫瘍には膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）切除を行い、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では化学療法と、症状に応じたステントstentステント（stent）stent（ステント）や外科的バイパスを選ぶ。¹

1. 病理分類

最多は膵管由来の腺癌——膵管構造の変化と細胞浸潤を特徴とする。

2. 危険因子

年齢50歳超、遺伝性症候群、喫煙、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）（B/16参照）、肥満、大量飲酒、長期に及ぶ2型糖尿病（T2DM）。

3. 局在と進展様式

• 直接浸潤： 膵臓の他部位、十二指腸、門脈
• リンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）転移： 腹膜、Virchowリンパ節Virchow nodeVirchowリンパ節（Virchow node）Virchow node（Virchowリンパ節）（左鎖骨上窩supraclavicular fossa鎖骨上窩（supraclavicular fossa）supraclavicular fossa（鎖骨上窩）リンパ節）、臍周囲リンパ節、胃、脾臓
• 血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）（門脈経由）： 肝、肺

⭐ 膵頭部が60%と最多——だからこそ総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）が近接する解剖学的位置関係により、比較的早期に閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）として症状が出やすい。 一方、膵体部・尾部の腫瘍は胆管から離れているため無症状のまま進行しやすく、発見時にはより進行していることが多い。

4. 臨床像

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic cancer'>膵癌</span>の臨床像"]
  A --> B["消化器症状"]
  A --> C["全身症状"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>"]
  B --> B1["上腹部痛→背部への放散（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='girdle pain (band-like pain)'>帯状痛</span>）"]
  B --> B2["悪心、吸収不良、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatorrhea'>脂肪便</span>"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile-duct obstruction'>胆管閉塞</span>による黄疸<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Courvoisier sign'>Courvoisier徴候</span>：無痛性の腫大胆嚢＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless jaundice'>無痛性黄疸</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='acholic stool'>灰白色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dark urine'>褐色尿</span>"]
  C --> C1["体重減少、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorexia'>食欲不振</span>、脱力"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trousseau syndrome'>Trousseau症候群</span>（表在性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombophlebitis'>血栓性静脈炎</span>）"]
  D --> D2["血栓症"]

• 消化器症状： 上腹部痛（背部への放散＝帯状痛girdle pain (band-like pain)帯状痛（girdle pain (band-like pain)）girdle pain (band-like pain)（帯状痛））、悪心、吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）。閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）（肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆管の閉塞による）——Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性に腫大した胆嚢＋無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸））、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）を伴う。
• 全身症状： 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、脱力。
• 過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）： Trousseau症候群Trousseau syndromeTrousseau症候群（Trousseau syndrome）Trousseau syndrome（Trousseau症候群）（表在性血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎））、血栓症。

⭐ Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性の腫大胆嚢＋無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸））は「胆石による閉塞ではない」ことを示唆する古典的所見。 胆石性の閉塞なら慢性炎症で胆嚢は萎縮・線維化し腫大しにくい——無痛性に腫大した胆嚢は悪性腫瘍による緩徐な閉塞を疑わせる。

5. 診断

• 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）（CA19-9）と臨床検査（ビリルビン上昇、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）上昇）
• 超音波（US）→ 初発症状である黄疸から胆道閉塞を検出
• 膵プロトコール造影CT → 膵腫瘍の検出と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）評価の中心
• 必要に応じてMRI、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）およびEUSガイド下生検image-guided biopsyガイド下生検（image-guided biopsy）image-guided biopsy（ガイド下生検）で病理学的に確認する
• MRCPは胆道・膵管評価の補助に用い、ERCPは主として閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）に対する胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）・ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）に用いる¹

⚠️ 診断が遅れるため予後は極めて不良で、多くの患者が治癒不能な病期で発見される。 早期発見の困難さそのものが膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の予後を規定する最大の因子。

6. 治療

外科的治療

外科的切除のみが根治的選択肢。 膵尾部は切除成績が最良、膵頭部は（膵管圧迫のため）最も成績が悪い。

flowchart TD
  A["診断確定・病期評価"]
  A --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='borderline resectable'>境界切除可能</span>"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locally advanced unresectable'>局所進行切除不能</span>・遠隔転移"]
  B --> B1["根治切除＋リンパ節郭清 → 術後補助化学療法"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span>（±放射線療法）→ 再病期評価 → 切除"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palliative surgery'>緩和手術</span>または化学療法"]

術式：

💡 B/16の慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）で用いた術式（Whipple・Frey・Berger・膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）切除）と同じ術式カタログが腫瘍切除にも流用される——適応の理由（炎症の除去 vs 腫瘍の根治切除）は異なるが、膵臓の外科的アプローチの選択肢自体は共通している。

緩和治療

目的：症状の緩和（疼痛、嚥下障害）。

• 疼痛緩和： 経口オピオイド、神経ブロックnerve block神経ブロック（nerve block）nerve block（神経ブロック）
• 胆道ステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）（ERCP経由）→ 閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）に対する標準的な低侵襲処置
• 消化管閉塞には消化管ステントstentステント（stent）stent（ステント）または胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）を検討する
• 外科的バイパスが必要な場合は胆道バイパス（肝管空腸吻合など）や胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）を選択する³

💡 外科的バイパスは一部の患者で有用だが侵襲が大きいため、胆道・消化管ステントstentステント（stent）stent（ステント）を含め、全身状態と予後を踏まえて選択する。

まとめ

• 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）は膵管由来腺癌が最多、局在は膵頭部60%が最多で総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）近接により早期の閉塞性黄疸obstructive jaundice閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）を来しやすい。
• Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性腫大胆嚢＋無痛性黄疸painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸））は悪性腫瘍による緩徐な胆道閉塞を示唆する古典的所見。
• 診断はCA19-9・造影CTが中心、確定診断にはEUS-FNAendoscopic ultrasound-guided fine-needle aspirationEUS-FNA（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration）endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration（EUS-FNA）が必要になることもある。診断の遅れが予後不良の最大要因。
• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）・境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・局所進行切除不能locally advanced unresectable局所進行切除不能（locally advanced unresectable）locally advanced unresectable（局所進行切除不能）・遠隔転移の4区分で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決め、根治切除は膵頭部＝膵頭十二指腸切除、膵尾部＝膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）切除が基本術式。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を基本とし、閉塞症状には胆道・消化管ステントstentステント（stent）stent（ステント）や、選択例で外科的バイパスを用いる。

膵臓の炎症性疾患であるB/15: 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・B/16: 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）と併せて膵臓外科の全体像を押さえるとよい。