慢性膵炎の外科的側面（症状・診断・治療）

🧠 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は「膵実質が線維組織に置き換わっていく不可逆の病気」 — 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）が急性の自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）なら、慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）はその繰り返しが最終的に外分泌・内分泌不全（脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・糖尿病）に行き着く終着駅。手術は難治性疼痛、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）疑い、胆道・十二指腸狭窄などの局所合併症で検討する。全膵摘出術total pancreatectomy全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術）は重度の内分泌・外分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）障害を来すため、通常の標準術式ではない。¹

1. 定義と病因

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） = 反復する炎症エピソードにより膵実質が線維性結合組織に置き換わる疾患
• 進行性の外分泌・内分泌膵機能不全をきたす

病因:

• 慢性アルコール摂取
• 喫煙
• 特発性膵炎
• 自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎）
• 遺伝性膵炎
• 膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）（結石や腫瘍）

2. 病態機序

flowchart TD
  T1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>（アルコールなど）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の流出障害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノーゲン</span>の早期活性化"] --> T2["膵内での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsin'>トリプシン</span>活性化"]
  T2 --> T3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amylase'>アミラーゼ</span>・リパーゼ等）の膵内活性化"]
  T3 --> T4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
  T4 --> T5["炎症反応"]
  T6["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic substance'>毒性物質</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>への曝露<br>（アルコール、サイトカイン）"] --> T7["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic stellate cell'>膵星細胞</span>の活性化"]
  T5 --> T8["線維化"]
  T7 --> T8
  T8 --> T9["膵実質の線維性置換 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>"]

💡 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）と同じ「自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）」の機序が繰り返されることで、修復過程として膵星細胞pancreatic stellate cell膵星細胞（pancreatic stellate cell）pancreatic stellate cell（膵星細胞）が活性化し、最終的に膵臓が線維組織に置き換わっていく——これが急性と慢性をつなぐ一本の線。

3. 形態学的分類

Cambridge分類Cambridge classificationCambridge分類（Cambridge classification）Cambridge classification（Cambridge分類）は膵管・形態異常を段階化する古典的分類である。現在の形態評価は造影CTを基本とし、早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）や診断が不明確な場合はMRI/MRCPや超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する。²

（MPD = main pancreatic duct 主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）、SBD = side-branch duct 側枝膵管side branch duct (SBD)側枝膵管（side branch duct (SBD)）side branch duct (SBD)（側枝膵管））

4. 臨床像

• 上腹部（心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部））痛:
  • 背部に放散、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減、食後に増悪
  • 初期は間欠的だが、進行するにつれ持続性になる
  • しばしば悪心・嘔吐を伴う
• 膵機能不全の徴候（実質が破壊された結果）:
  • 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）（便中脂肪過多）
  • 吸収不良、体重減少、黄疸、糖尿病（ホルモン欠乏）

⭐ 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）の腹痛パターン（背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）・前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減・食後増悪）は急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の痛みと基本的に同じ性質——違いは「間欠性→持続性へ進行する」点。

5. 診断

臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・形態学的評価・機能評価を組み合わせて診断する。

• 血液検査: 胆道閉塞、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）異常、鑑別疾患の評価に用いる
• 画像検査: 造影CTを第一選択とし、早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）やCTで明確でない場合はMRI/MRCPや超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する
• 膵外分泌機能exocrine pancreatic function膵外分泌機能（exocrine pancreatic function）exocrine pancreatic function（膵外分泌機能）検査（重症度評価）: 便中エラスターゼfecal elastase便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ）-1活性などで膵機能不全の程度を評価

6. 治療

一般的治療

• 禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・禁煙
• 膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法）（食事とともに内服）
• 少量頻回の食事（高炭水化物・低脂肪）
• 鎮痛（NSAIDs、腹腔神経叢celiac plexus腹腔神経叢（celiac plexus）celiac plexus（腹腔神経叢）ブロックによる一時的除痛pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛））
• 中鎖脂肪酸トリグリセリドmedium-chain triglyceride, MCT中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT）medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド）（MCT、medium-chain triglyceride）の補充
• 必要に応じて脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）（A、D、E、K）の非経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）
• 内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）不全があればインスリン投与

手術（膵癌が疑われる場合、または難治性疼痛の場合）

⚠️ 全膵摘出術total pancreatectomy全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術）は通常の標準術式ではない — 重度の外分泌・内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）不全をきたすため、適応を慎重に選ぶ。¹

⭐ 拡張した主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）を伴う疼痛性の閉塞性慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）では、適切な手術候補に早期の外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）術（側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術）・Beger/Frey手術など）を検討する方が、内視鏡先行より長期の疼痛制御・患者満足度・再介入回数に優れる。手術を「内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない場合の最後の手段」とだけ位置づけず、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）も選択肢として検討する。³

拡張した膵管に対するドレナージ手術:

• 残存膵組織を最大限温存し、外分泌・内分泌不全の発症を遅らせる
• 側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術）: 主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）拡張を伴う症例に対し、空腸ループへ管腔内減圧ductal decompression管腔内減圧（ductal decompression）ductal decompression（管腔内減圧）を行う
• 膵管結石の除去
• 内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）として、膵管狭窄や結石に対するステント留置stentingステント留置（stenting）stenting（ステント留置）・砕石・結石除去を行う
• 5cmを超える膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞）のドレナージ

7. 合併症

• 膵機能不全（吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、糖尿病）
• 胆道/十二指腸閉塞 → 手術適応
• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） → 内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）の適応
• 膵性腹水pancreatic ascites膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水）（膵管破綻による）
• 膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）
• 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）（詳細は 膵腫瘍 を参照）

まとめ

• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は反復炎症recurrent inflammation反復炎症（recurrent inflammation）recurrent inflammation（反復炎症）→線維化により膵実質が不可逆的に置換される疾患で、最大の原因はアルコールと喫煙。
• 腹痛は背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）・前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減・食後増悪というパターンで、進行すると間欠性から持続性に変わる。
• 形態評価は造影CTを基本とし、必要に応じてMRI/MRCPや超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を追加する。機能評価は便中エラスターゼfecal elastase便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ）-1などで行う。
• 手術適応は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）の疑い、難治性疼痛、胆道・十二指腸閉塞などの局所合併症で、全膵摘出術total pancreatectomy全膵摘出術（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵摘出術）は通常の標準術式ではない。
• 拡張膵管には側方膵管空腸吻合術lateral pancreatojejunostomy側方膵管空腸吻合術（lateral pancreatojejunostomy）lateral pancreatojejunostomy（側方膵管空腸吻合術）などのドレナージ術式が有効で、組織温存と機能不全の先送りに寄与する。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）自体が膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）のリスク因子であることを忘れない。