原発性・転移性肝腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）（HCC）は多くが慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に発生する。 一方、転移性肝腫瘍liver metastasis転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍）の切除適応は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）で異なり、大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）は潜在的根治を目指せる代表例である。良性肝腫瘍とは経過観察 vs 積極的介入という発想が対照的。¹²

PRIMARY LIVER TUMORS（原発性肝腫瘍）

1. 肝細胞癌

疫学

• 成人における原発性肝悪性腫瘍として最多
• 好発年齢: 先進国では40〜60歳、開発途上国ではより若く20〜40歳

病因

• 肝硬変は最大の危険因子であり、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）を背景に生じることが多い
• HBV（B型肝炎ウイルス）、HCV（C型肝炎ウイルス）感染
• ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）、非アルコール性脂肪肝炎non-alcoholic steatohepatitis (NASH)非アルコール性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis (NASH)）non-alcoholic steatohepatitis (NASH)（非アルコール性脂肪肝炎）
• アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）（Aspergillus flavus が産生する発癌物質）に汚染された食品の慢性摂取

💡 「肝硬変の原因になるものは、そのままHCCの原因にもなる」——ウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）・NASH・ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）はいずれも慢性肝障害→肝硬変→HCCという同じ経路を辿る。

臨床像

• 基礎疾患（多くは肝硬変や肝炎）自体の症状以外は通常無症候性
• 進行例で起こりうる症状: 体重減少、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、RUQ圧痛、黄疸

合併症:

• Budd-Chiari症候群Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（Budd-Chiari症候群）: 肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）閉塞により肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・腹水・腹部不快感をきたす
• 血行性転移hematogenous metastasis血行性転移（hematogenous metastasis）hematogenous metastasis（血行性転移）: 稀で、進行例のみ

診断

• 血液検査ではα-フェトプロテイン上昇を認めることがあるが、診断は特徴的な造影CT/MRI所見に基づくことが多い
• 生検は画像で確定できない場合に考慮する
• 監視はUS±AFPで行い、異常があれば多相造影CTまたはMRIで精査する¹
• 肝硬変患者は6か月ごとにスクリーニングすべき

治療

1. 早期HCCの根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）には、肝切除・局所焼灼療法ablation局所焼灼療法（ablation）ablation（局所焼灼療法）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）がある
2. 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では病期に応じて、塞栓療法や放射線などの局所治療、または全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を用いる¹

2. 肝内胆管癌

• 浸潤性・急速進行性rapidly progressive急速進行性（rapidly progressive）rapidly progressive（急速進行性）で予後不良
• 切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では肝切除が標準治療である
• 肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は一般適応ではないが、ごく早期例や術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）後の厳選例では検討されつつある³

⭐ ICCの分類・診断・術式の詳細は 胆道腫瘍（胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）・胆嚢癌gallbladder cancer胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌）） を参照。ここでは「原発性肝腫瘍の一つとして、肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）の適応にならない点」が重要。

SECONDARY LIVER TUMORS（転移性肝腫瘍）

• 肝の悪性病変Malignant Lesions悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変）として最も頻度が高い
• 代表的な原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）: 消化管（結腸、胃、膵臓）、肺、乳腺

臨床像:

• 当初は無症候性、その後実質破壊により食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・体重減少
• 黄疸は末期にしか出現しない

治療:

• 転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）の切除適応は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）ごとに異なり、とくに大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）では潜在的根治を目指せる
• 原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の切除は有益なことがある（大腸癌など）
• 肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）は治癒不能な原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）（乳癌・肺癌など）のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）であることもある
• 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）は残肝容量・残肝機能・血流・胆汁ドレナージで判断する。初回切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）の大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）では、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）で切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）化を図ることがある²

大腸癌肝転移

• 大腸癌では肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）をしばしば合併し、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例では肝切除が潜在的根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）となる

大腸癌以外の肝転移

切除が推奨されない原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）: 食道、噴門部cardia噴門部（cardia）cardia（噴門部）＋胃、肺、頭頸部

⚠️ 同じ「転移性肝腫瘍liver metastasis転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍）」でも原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）によって切除の意義が正反対——神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・乳癌・子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）は切除が生存に寄与するが、食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）・胃癌・肺癌・頭頸部癌head and neck cancer頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌）からの転移は切除しても予後改善につながらない。

切除可能性の要件

1. 腫瘍の種類（HCC、ICC、大腸癌転移など）
2. 残肝が十分な機能・血流・胆汁ドレナージを保てること

まとめ

• HCCは慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）・肝硬変を背景に生じることが多く、高リスク患者は6か月ごとのスクリーニング（US±AFP）を行う。
• 早期HCCの根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）は肝切除・局所焼灼療法ablation局所焼灼療法（ablation）ablation（局所焼灼療法）・肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）で、病期と肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）に応じて選択する。
• ICCは切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら肝切除が標準で、肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）は一般適応ではないが厳選例で検討される。
• 転移性肝腫瘍liver metastasis転移性肝腫瘍（liver metastasis）liver metastasis（転移性肝腫瘍）の切除適応は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）ごとに異なり、大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）は潜在的根治切除の代表である。
• NCLMは原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）によって切除適応が分かれる（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）・乳癌・子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）は推奨、食道・胃・肺・頭頸部は非推奨）。
• 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）は残肝容量・機能で判断し、初回切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）の大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）では術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）による切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）化を図ることがある。