膵疾患

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）の早期活性化から全身炎症と臓器不全へ進み得る急性疾患で、初期は重症化の監視、適切な輸液、鎮痛、早期栄養が中心となる。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は反復炎症recurrent inflammation反復炎症（recurrent inflammation）recurrent inflammation（反復炎症）と線維化により不可逆的な外分泌・内分泌不全を来すため、原因除去、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）補充、栄養、疼痛と膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）への対応を組み合わせる。

急性膵炎

発症機序

胆石などの膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）、アルコール・薬剤・外傷・虚血による腺房細胞acinar cell腺房細胞（acinar cell）acinar cell（腺房細胞）障害、細胞内輸送異常により、膵内でトリプシンtrypsinトリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン）などの消化酵素digestive enzyme消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素）が早期活性化する。自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）と炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）放出が、局所壊死と全身性炎症反応systemic inflammatory response全身性炎症反応（systemic inflammatory response）systemic inflammatory response（全身性炎症反応）を引き起こす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell'>腺房細胞</span>障害、細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
    B --> C["膵<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>放出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third space'>第三腔</span>への体液移動"]
    D --> E["循環血液量低下、頻脈、低血圧"]
    E --> F["腎障害、呼吸不全、持続性臓器不全"]
    C --> G["膵・膵周囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>とCa結合による低Ca血症"]
    G --> I["壊死感染または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off necrosis'>被包化壊死</span>"]

原因

胆石とアルコールが否定的なら、トリグリセリド、Ca、薬剤歴、自己免疫、腫瘍・解剖異常を調べる。「特発性」とする前に再発歴と画像を再評価する。

診断

次の3項目のうち2項目を満たせば診断する。

1. 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に典型的な持続性上腹部痛
2. 血清リパーゼまたはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の3倍以上
3. 造影CT、MRI、超音波で特徴的な画像所見

典型痛は心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）から背部へ放散し、仰臥位や食後に増悪し、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減することがある。悪心・嘔吐、腹部膨満、腸蠕動低下を伴う。臍周囲のカレン徴候Cullen signカレン徴候（Cullen sign）Cullen sign（カレン徴候）や側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）のグレイ・ターナー徴候Grey Turner signグレイ・ターナー徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（グレイ・ターナー徴候）はまれだが、重症出血性病変を示唆する。

• リパーゼはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）より膵特異性が高く、遅れて受診した患者でも上昇が続きやすい。酵素値の高さは重症度と比例しない。
• 全例で胆道系評価のため腹部超音波を行う。初回陰性でも胆石疑いが強ければ再検する。
• 診断が明らかな患者へ入院直後から造影CTをルーチン施行しない。診断不確実、48～72時間で改善しない、局所合併症疑いの場合に行う。
• 胆管結石の中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）ではMRCPまたは超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）を用い、診断目的だけのERCPを避ける。

改訂アトランタ分類

入院時点のスコアだけでなく、最初の24～48時間にバイタル、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、Cr、酸素化、SIRSを反復評価する。BUN上昇・増悪、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）高値、肥満、胸水、意識変容、持続SIRSは重症化を示唆する。

局所合併症の名称

「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」は曖昧な旧称で、液体成分だけの仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）と固形成分を含む被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）を区別する。発熱や白血球増加だけで感染性壊死と決めず、敗血症、貯留内ガス、培養などを総合する。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["重症化リスクと臓器不全を評価"]
    B --> C["過度を避けた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>型晶質液輸液"]
    C --> D["鎮痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>、酸素化・尿量・電解質を管理"]
    D --> E["軽症なら24～48時間以内に経口摂取を開始"]
    D --> F["経口不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>を優先可能"]
    B --> G["胆管炎または持続する胆道閉塞を評価"]
    G --> H["胆管炎なら24時間以内にERCP"]
    B --> I["壊死感染または症候性局所合併症を評価"]
    I --> J["安定例は成熟を待ち段階的ドレナージ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrosectomy'>壊死除去</span>"]

• 輸液：入院初期は過度を避けた目標指向goal-directed目標指向（goal-directed）goal-directed（目標指向）型の晶質液輸液を行い、乳酸加リンゲル液Ringer solutionリンゲル液（Ringer solution）Ringer solution（リンゲル液）などの緩衝晶質液を優先的に用いる。心・腎疾患や高齢者では過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）による肺水腫・腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）を避け、バイタル、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）で数時間ごとに調整する。¹
• 鎮痛：オピオイドを含め十分な鎮痛を行う。特定の鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）だけを機械的に避ける必要はない。
• 栄養：軽症では悪心・嘔吐やイレウスがなければ24～48時間以内に経口摂取を開始し、透明液から段階的に上げる必要はない。経口不能な中等症・重症例では静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）より経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先し、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）は経鼻空腸管nasojejunal tube経鼻空腸管（nasojejunal tube）nasojejunal tube（経鼻空腸管）と同等に使用できることが多い。¹
• 抗菌薬：無菌性壊死への予防的抗菌薬は行わない。胆管炎、感染性壊死、肺炎など感染が疑われる場合に治療する。
• ERCP：胆管炎を伴う場合は原則24時間以内に行う。胆管炎も持続性胆道閉塞もない胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）へ緊急ERCPをルーチン施行しない。
• 胆嚢摘出：軽症胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では同一入院中に行う。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）や大きな貯留を伴う例は時期を個別化する。

壊死・液体貯留への介入

無菌性壊死は原則保存的に管理する。感染性壊死でも患者が安定していれば抗菌薬で介入を遅らせ、壁が成熟する約4週後を目標にする。経皮的または内視鏡的ドレナージから開始し、改善しなければ低侵襲壊死除去necrosectomy壊死除去（necrosectomy）necrosectomy（壊死除去）、さらに必要なら開腹手術へ進む段階的治療が基本である。

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、制御不能な出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔、持続する閉塞や膵管断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）では、成熟を待たず介入が必要となる。仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）は大きさだけで処置せず、感染、疼痛、出血、閉塞、増大などの症状・合併症で内視鏡的ドレナージを検討する。

慢性膵炎

病態と原因

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は、反復する炎症により膵実質が線維組織へ置換され、膵管変形、石灰化、外分泌不全、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）が進行する不可逆的疾患である。

主な原因はアルコール、喫煙、遺伝、自己免疫、反復性急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）である。アルコール単独だけで説明せず、喫煙は独立した進行因子として禁煙介入を行う。若年発症・家族歴・原因不明の反復例では遺伝学的評価を検討する。

症状

• 反復または持続する心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）。背部へ放散し、食後に増悪することがある。
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）欠乏などの膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）。
• 膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）。インスリンとグルカゴンの双方が低下し、低血糖を起こしやすい。
• 胆管・十二指腸閉塞による黄疸・嘔吐、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵管断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）による膵性腹水pancreatic ascites膵性腹水（pancreatic ascites）pancreatic ascites（膵性腹水）。

診断

造影CTで石灰化、膵管拡張、萎縮、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）を評価する。CTで不明ならMRI/MRCP、必要に応じセクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）負荷MRCPまたはEUSを用いる。早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）は画像所見が非特異的なため、臨床背景と複数の所見を統合する。

便中エラスターゼ1fecal elastase-1便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1）は外分泌不全の評価に用いるが、水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）では偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）となり得る。空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）、HbA1c、体重、アルブミン、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度などで栄養・内分泌合併症を追跡する。通常の血清アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼは進行例で正常または低値となり、除外には使えない。

ケンブリッジ分類

ケンブリッジ分類Cambridge classificationケンブリッジ分類（Cambridge classification）Cambridge classification（ケンブリッジ分類）はERCP、MRCP、CTなどの形態所見を段階化する歴史的な画像分類であり、症状や機能不全を単独では表さない。

内科治療

膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）製剤は外分泌不全には必須だが、疼痛だけを目的としたルーチン投与の効果は乏しい。脂肪を一律に極端制限すると栄養不良を悪化させる。

内視鏡・外科治療

flowchart TD
    A["内科治療で制御できない疼痛または閉塞"] --> B["膵管径、頭部腫瘤、狭窄、結石、悪性疑いを評価"]
    B --> C["短い狭窄・結石：内視鏡的除去または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
    B --> D["拡張<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>：側々<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral pancreaticojejunostomy'>膵空腸吻合術</span>"]
    B --> E["膵頭部炎症性腫瘤：十二指腸温存膵頭切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frey procedure'>フライ手術</span>"]
    B --> F["悪性疑い・膵頭部病変：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>"]
    B --> G["体尾部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized disease'>限局病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal pancreatectomy'>尾側膵切除術</span>"]

• 側々膵空腸吻合術lateral pancreaticojejunostomy膵空腸吻合術（lateral pancreaticojejunostomy）lateral pancreaticojejunostomy（膵空腸吻合術）はプエストウ手術Puestow procedureプエストウ手術（Puestow procedure）Puestow procedure（プエストウ手術）とも呼ばれ、数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern)数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状）に拡張した主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）を縦切開longitudinal arteriotomy縦切開（longitudinal arteriotomy）longitudinal arteriotomy（縦切開）し、空腸へ広く吻合して減圧する。
• フライ手術Frey procedureフライ手術（Frey procedure）Frey procedure（フライ手術）は膵頭部の限局切除と長軸方向の膵管空腸吻合を組み合わせる。
• 膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）はウィップル手術Whipple procedureウィップル手術（Whipple procedure）Whipple procedure（ウィップル手術）とも呼ばれ、膵頭部、十二指腸、遠位胆管などを切除し再建する。
• 尾側膵切除術distal pancreatectomy尾側膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（尾側膵切除術）は体尾部病変に用い、脾温存の可否を検討する。
• 全膵切除total pancreatectomy全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除）は重い内外分泌不全を来すが、選択された難治性遺伝性・小膵管病変では自家膵島移植autologous islet cell transplantation自家膵島移植（autologous islet cell transplantation）autologous islet cell transplantation（自家膵島移植）併用を専門施設で検討できるため、絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）ではない。

長期に反復する慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）リスクを高める。新規または性状の変わった疼痛、体重減少、黄疸、糖尿病の急な悪化では膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）を再評価する。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は典型痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）3倍以上、画像所見のうち2項目で診断し、重症度は臓器不全の持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）で分類する。
• 初期治療は中等度の目標指向型輸液goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy）goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）、十分な鎮痛、24～48時間以内の経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）であり、予防的抗菌薬や一律の緊急ERCPは行わない。
• 感染性壊死は安定例なら成熟を待ち、ドレナージから始める段階的治療を行う。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）では禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、PERT、栄養・糖尿病管理を行い、閉塞形態に応じて内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）または手術を選ぶ。
• 仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）や膵管病変への介入は固定サイズではなく、症状、合併症、解剖、悪性疑いで決める。