Internal Medicine · H-01
貧血患者の診断アプローチ
Investigation of an anemic patient
🧠 全体像：貧血は、循環血液中のヘモグロビンが年齢・性別・妊娠・高度などに応じた基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を下回る状態であり、単独の疾患名ではない。診断では、まず真の貧血かを確認し、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積）で形態を分類し、網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）から「産生低下」と「喪失・破壊亢進」を分ける。緊急性の判断はHb値b valueb値（b value）b value（b値）だけでなく、出血速度、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、低酸素症hypoxia低酸素症（hypoxia）hypoxia（低酸素症）状、基礎心疾患を合わせて行う。
貧血の定義と初期評価
世界保健機関World Health Organization, WHO世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関）の2024年基準では、海面レベルに住む15〜65歳の非妊娠女性はHb < 12.0 g/dL、男性は < 13.0 g/dLが貧血の目安である。妊娠、年齢、高地、喫煙などでは補正が必要であり、実臨床では検査室基準と患者背景も確認する。
最初に確認すること
| 項目 | 確認内容 | 意義 |
|---|---|---|
| 症状 | 労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、めまい、失神、胸痛 | 重症度と進行速度の評価 |
| バイタル | 頻脈、低血圧、起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）、SpO2 | 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・循環不全の検出 |
| 出血歴 | 黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、血便、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、血尿、手術・外傷 | 血液喪失の検索 |
| 栄養・薬剤 | 食事、飲酒、胃切除、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗凝固薬、骨髄抑制薬 | 欠乏・薬剤性の手掛かり |
| 慢性疾患 | 腎疾患、炎症、感染、悪性腫瘍、肝疾患、内分泌疾患 | 二次性貧血の検索 |
| 家族・民族歴 | 溶血、胆石、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）、血色素異常症hemoglobinopathy血色素異常症（hemoglobinopathy）hemoglobinopathy（血色素異常症） | 遺伝性疾患の手掛かり |
急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）直後は赤血球と血漿が同時に失われるため、Hbが初期には低下していないことがある。反対に、妊娠や輸液による血液希釈hemodilution血液希釈（hemodilution）hemodilution（血液希釈）では赤血球量が保たれていてもHbが低く見える。
基本検査
| 検査 | 読み方 |
|---|---|
| 全血球計算complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC）complete blood count, CBC（全血球計算） | Hb、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、白血球、血小板を同時に評価する |
| MCV | 小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性） < 80 fL、正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性） 80〜100 fL、大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） > 100 fLを目安にする |
| 平均赤血球Hb量・濃度（MCH・MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC）） | 低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）や球状赤血球症spherocytosis球状赤血球症（spherocytosis）spherocytosis（球状赤血球症）の手掛かりになる |
| 赤血球分布幅red cell distribution width, RDW赤血球分布幅（red cell distribution width, RDW）red cell distribution width, RDW（赤血球分布幅） | 赤血球サイズのばらつき。鉄欠乏では上昇しやすい |
| 網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） | 骨髄の産生反応を示す。絶対数または補正値で判断する |
| 末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） | 形態異常、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）、標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）、芽球を確認する |
補正網赤血球率corrected reticulocyte count補正網赤血球率（corrected reticulocyte count）corrected reticulocyte count（補正網赤血球率）は概ね 網赤血球率 × 患者Hct / 標準Hct で求める。高度貧血では網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）の成熟時間maturation time成熟時間（maturation time）maturation time（成熟時間）が延長するため、網赤血球産生指数reticulocyte production index, RPI網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI）reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数）を用いる。RPIが低ければ産生不良hypoproliferation産生不良（hypoproliferation）hypoproliferation（産生不良）、高ければ出血または溶血への反応を示唆する。
MCVと網赤血球による鑑別
flowchart TD
A["貧血を確認"] --> B["MCVで分類"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>：MCV < 80 fL"]
B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>：MCV 80〜100 fL"]
B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>：MCV > 100 fL"]
C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>・血清鉄・TIBC・TSAT"]
F --> G["鉄欠乏、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemia of inflammation'>炎症性貧血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sideroblastic anemia'>鉄芽球性貧血</span>"]
D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte response'>網赤血球反応</span>"]
H --> I["低値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal anemia (anemia of chronic kidney disease)'>腎性貧血</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>、炎症、内分泌疾患"]
H --> J["高値：出血または溶血"]
J --> K["LDH・間接Bil・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>"]
E --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
L --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblastic'>巨赤芽球性</span>：ビタミンB12・葉酸"]
L --> N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-megaloblastic'>非巨赤芽球性</span>：飲酒、肝疾患、甲状腺、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytosis'>網赤血球増加</span>、MDS"]形態別の主な原因
| 分類 | 主な原因 | 次の検査 |
|---|---|---|
| 小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性） | 鉄欠乏、慢性炎症、サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）、鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒） | フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、総鉄結合能total iron-binding capacity (TIBC)総鉄結合能（total iron-binding capacity (TIBC)）total iron-binding capacity (TIBC)（総鉄結合能）、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、血色素分析hemoglobin analysis (electrophoresis)血色素分析（hemoglobin analysis (electrophoresis)）hemoglobin analysis (electrophoresis)（血色素分析） |
| 正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性） | 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、溶血、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、炎症、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） | 網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、腎機能、溶血検査、必要時骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査） |
| 大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性） | ビタミンB12・葉酸欠乏、飲酒、肝疾患、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、薬剤、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）（MDS） | 塗抹、B12、葉酸、肝・甲状腺機能、必要時骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査） |
複数の原因が併存するとMCVが正常化して見える。例えば鉄欠乏とビタミンB12欠乏が同時に存在する場合は、RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）上昇や塗抹上の二峰性赤血球集団が手掛かりになる。
末梢血塗抹の重要所見
| 所見 | 示唆する病態 |
|---|---|
| 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） | 微小血管障害性溶血microangiopathic hemolysis微小血管障害性溶血（microangiopathic hemolysis）microangiopathic hemolysis（微小血管障害性溶血）、DIC、TTP/HUS、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） |
| 球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球） | 自己免疫性溶血autoimmune hemolysis自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）、遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） |
| 標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球） | サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、肝疾患、脾機能低下hyposplenism脾機能低下（hyposplenism）hyposplenism（脾機能低下） |
| 好塩基性斑点basophilic stippling好塩基性斑点（basophilic stippling）basophilic stippling（好塩基性斑点） | サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血） |
| 過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球） | 巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血） |
| 涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）・白赤芽球症leukoerythroblastosis白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症） | 骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症）・骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） |
| 芽球 | 急性白血病を疑い、緊急に精査する |
緊急対応と輸血判断
活動性大量出血、失神・低血圧、進行する胸痛、心不全、低酸素所見があれば、原因検索と並行して静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、止血、輸血を検討する。循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）が安定した入院成人では、赤血球輸血は通常Hb約7 g/dLを目安とする制限的戦略restrictive transfusion strategy制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略）が推奨されるが、心血管疾患、手術、症状、出血状況に応じて個別化する。数値だけで自動的に輸血を決めない。
まとめ
- 貧血は病名ではなく、背景原因を探すための所見である。
CBC → MCV → 網赤血球 → 塗抹・原因別検査の順で考えると鑑別を整理しやすい。- 網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）低値は産生低下、高値は出血または溶血を示唆する。
- MCVが正常でも混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）欠乏や早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）を除外できない。
- 緊急性と輸血適応はHb値b valueb値（b value）b value（b値）だけでなく、症状・循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）・出血速度・基礎疾患から判断する。