Internal Medicine · H-02

鉄欠乏性貧血

Iron-deficiency anemia

前提：病態: 造血低下による貧血（低形成性貧血など）貧血治療薬
前提：正常: ヘムの生合成と分解；鉄の恒常性鉄とビタミンB12の吸収
疾患: 鉄欠乏性貧血
症状: 口角炎蒼白
検査値: HbA2 トランスフェリントランスフェリン飽和度フェリチン可溶性トランスフェリン受容体血小板増多症標的赤血球
スコア: Mentzer指数

🧠 全体像：鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は、体内鉄の枯渇によってヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成）が障害される小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）である。診断したら鉄を補充するだけで終わらず、月経・消化管出血、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、妊娠など、鉄欠乏を生じた原因を明らかにする。フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は最も有用な貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）指標だが、炎症時には偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）となる。

鉄代謝

食事由来の鉄は主に十二指腸・近位空腸proximal jejunum近位空腸（proximal jejunum）proximal jejunum（近位空腸）で吸収され、トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）に結合して骨髄へ運ばれる。大部分は赤血球Hbに利用され、老化赤血球senescent red blood cell老化赤血球（senescent red blood cell）senescent red blood cell（老化赤血球）を処理したマクロファージから再利用される。肝で産生されるヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）は、鉄輸送体フェロポルチンferroportinフェロポルチン（ferroportin）ferroportin（フェロポルチン）を分解し、腸管吸収intestinal absorption腸管吸収（intestinal absorption）intestinal absorption（腸管吸収）と貯蔵細胞からの放出を抑える。

flowchart TD
    A["食事鉄"] --> B["十二指腸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal jejunum'>近位空腸</span>で吸収"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transferrin'>トランスフェリン</span>で運搬"]
    C --> D["骨髄で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobin synthesis'>ヘモグロビン合成</span>"]
    D --> E["赤血球"]
    E --> F["マクロファージで回収"]
    F --> C
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"] --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>上昇"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal absorption'>腸管吸収</span>と鉄放出を抑制"]

原因

機序	主な原因
慢性血液喪失	月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）、消化性潰瘍、消化管腫瘍、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、寄生虫、反復献血blood donation献血（blood donation）blood donation（献血）
需要増大	妊娠、授乳、成長期、持久運動
摂取不足	偏食、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、厳格な食事制限
吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）	セリアック病、自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）、胃・小腸手術、活動性炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）
その他	血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）に伴うヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、反復採血

成人男性と閉経後女性の新規IDAでは、消化管出血を重要な原因として評価する。閉経前女性でも、月経量だけで説明しきれない場合、消化器症状、家族歴、重症度・再発性を踏まえて消化管評価を考える。

鉄欠乏の進行

鉄欠乏は段階的に進行する。

段階	骨髄鉄・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	血清鉄・TSAT	TIBC	Hb・MCV
正常	正常	正常	正常	正常
貯蔵鉄枯渇depleted iron stores貯蔵鉄枯渇（depleted iron stores）depleted iron stores（貯蔵鉄枯渇）	低下	ほぼ正常	上昇し始める	正常
鉄制限性赤血球造血iron-restricted erythropoiesis鉄制限性赤血球造血（iron-restricted erythropoiesis）iron-restricted erythropoiesis（鉄制限性赤血球造血）	低下	低下	上昇	Hbは正常〜低下、MCV低下開始
鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）	著減	低下	上昇	Hb低下、小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）

臨床像

易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、集中力低下
蒼白、頻脈
舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、口角炎angular cheilitis口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎）、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）
異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、特に氷食症pagophagia氷食症（pagophagia）pagophagia（氷食症）
小児では発達・認知への影響、妊娠では母児合併症のリスク

診断

典型的な検査所見

検査	鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）の所見
CBC	Hb低下、MCV・MCH低下、RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）上昇、しばしば反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）
塗抹	小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）、大小不同anisocytosis大小不同（anisocytosis）anisocytosis（大小不同）、楕円赤血球elliptocyte楕円赤血球（elliptocyte）elliptocyte（楕円赤血球）
フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	低下。炎症がなければ特異度が高い
血清鉄	低下。ただし日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）が大きい
TIBC・トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）	上昇
TSAT	低下。`血清鉄 / TIBC × 100`で算出
可溶性トランスフェリン受容体soluble transferrin receptor (sTfR)可溶性トランスフェリン受容体（soluble transferrin receptor (sTfR)）soluble transferrin receptor (sTfR)（可溶性トランスフェリン受容体）	上昇し、炎症の影響を比較的受けにくい

貧血患者の鉄欠乏判定では、米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会）はフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）< 45 ng/mLを実用的なカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）として提案している。ただし慢性炎症、腎疾患、肝疾患ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が上昇するため、TSAT、C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白）、臨床背景を組み合わせる。

小球性貧血の比較

疾患	血清鉄	TIBC	フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	追加の手掛かり
鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）	低下	上昇	低下	RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）上昇、`MCV/RBC > 13`が参考
炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）	低下	低下〜正常	正常〜上昇	CRP上昇elevated C-reactive proteinCRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇）、ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）作用
サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）	正常〜上昇	正常	正常〜上昇	RBC数が保たれ、`MCV/RBC < 13`が参考、標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）
鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）	上昇	正常〜低下	上昇	骨髄の環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）、二峰性赤血球

Mentzer指数Mentzer indexMentzer指数（Mentzer index）Mentzer index（Mentzer指数）（MCV/RBC数）はスクリーニングの参考にすぎず、単独で診断しない。

原因検索

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron-deficiency anemia, IDA'>鉄欠乏性貧血</span>を確認"] --> B["病歴・月経・薬剤・食事・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood donation'>献血</span>を評価"]
    B --> C["成人男性または閉経後女性"]
    B --> D["閉経前女性"]
    C --> E["上部・下部消化管評価を原則検討"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menorrhagia (heavy menstruation)'>月経過多</span>と婦人科原因を評価"]
    D --> G["症状・重症度・再発性により消化管評価"]
    E --> H["陰性ならセリアック病・H. pylori・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malabsorption'>吸収障害</span>を検討"]
    G --> H

セリアック病はまず血清学的検査を行い、陽性なら小腸生検を検討する。消化管内視鏡が陰性の場合は、非侵襲的なヘリコバクター・ピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）検査を考える。原因不明の再発例や治療反応不良例では小腸病変も再評価する。

治療

経口鉄

硫酸鉄、フマル酸fumarateフマル酸（fumarate）fumarate（フマル酸）鉄、グルコン酸鉄などを用いる。
現行の推奨では、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に高用量を分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）するより、通常は鉄塩1錠を1日1回までとし、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）不良なら隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）を考える。
空腹時の方が吸収されやすいが、悪心・腹痛・便秘が強ければ食事とともに服用してよい。
Hbは数週以内に上昇し始める。反応がなければ服薬状況、持続出血、誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）を確認する。
Hb正常化後も貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）補充のため、一般に約3か月継続する。

静注鉄

経口鉄に不耐、十分な反応がない、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）が予想される、活動性炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、迅速な補充が必要な場合に検討する。少ない投与回数で必要量を補える製剤を優先し、過敏反応や低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）など製剤固有の副作用を監視する。

赤血球輸血

鉄欠乏そのものを治療する方法ではない。循環不全、活動性大量出血、重篤な虚血症状などに限定し、輸血後も鉄補充と出血源治療を行う。

まとめ

IDAは小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）だが、早期にはMCVが正常なことがある。
低フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は強い診断根拠だが、炎症時はTSATやCRPと合わせて解釈する。
成人のIDAでは、鉄補充と同時に慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）の原因を検索する。
経口鉄は通常1日1回以下とし、不耐なら隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）や静注鉄を選択する。
Hb正常化は治療終了を意味せず、原因治療と貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）の回復を確認する。