大球性貧血

🧠 全体像：大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）は一般にMCV > 100 fLの貧血で、巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）と非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）に分ける。巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）ではDNA合成障害により大球性卵円赤血球macro-ovalocyte大球性卵円赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大球性卵円赤血球）と過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）を認め、代表原因はビタミンB12または葉酸欠乏である。ビタミンB12欠乏は不可逆的な神経障害を生じ得るため、貧血や大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）がなくても疑う必要がある。

分類

網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）は成熟赤血球mature erythrocyte成熟赤血球（mature erythrocyte）mature erythrocyte（成熟赤血球）より大きいため、溶血や出血からの回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）にもMCVが上昇する。

ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏

ビタミンB12欠乏の神経所見

• しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、感覚低下sensory loss感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下）、位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・振動覚低下
• 歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）、失調、痙性
• 認知・精神症状
• 脊髄後索posterior column脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索）・側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）障害による亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）

神経症状が疑われる場合は、検査結果を待って治療を不必要に遅らせない。

病態

flowchart TD
    A["ビタミンB12または葉酸欠乏"] --> B["DNA合成障害"]
    B --> C["核成熟の遅延"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblastic hematopoiesis'>巨赤芽球性造血</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic anemia'>大球性貧血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leukopenia'>白血球減少</span>・血小板減少"]
    E --> G["LDH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect bilirubin'>間接ビリルビン</span>上昇"]
    A --> H["B12欠乏の場合"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonic acid (MMA)'>メチルマロン酸</span>蓄積"]
    I --> J["神経障害"]

診断アプローチ

1. CBC、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）を確認する。
2. ビタミンB12、葉酸、肝機能、甲状腺刺激ホルモンthyroid-stimulating hormone (TSH)甲状腺刺激ホルモン（thyroid-stimulating hormone (TSH)）thyroid-stimulating hormone (TSH)（甲状腺刺激ホルモン）を測定する。
3. B12が境界域で臨床的に疑わしければMMAを測定し、腎機能の影響も考慮する。
4. 溶血が疑われればLDH、間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）を調べる。
5. 原因不明、他系統の血球減少、異形成があればMDSなどを考え、血液専門医による骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を検討する。

自己免疫性胃炎の評価

自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）によるB12吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）が疑われる場合は、抗内因子抗体anti-intrinsic factor antibody抗内因子抗体（anti-intrinsic factor antibody）anti-intrinsic factor antibody（抗内因子抗体）を調べる。陰性でも否定できず、抗胃壁細胞抗体anti-parietal cell antibody抗胃壁細胞抗体（anti-parietal cell antibody）anti-parietal cell antibody（抗胃壁細胞抗体）、ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）、胃内視鏡などを状況に応じて追加する。「悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）」は自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）に伴うB12欠乏を指す歴史的名称である。

放射性B12を用いるシリング試験Schilling testシリング試験（Schilling test）Schilling test（シリング試験）は歴史的検査であり、現在の日常診療では用いない。

治療

ビタミンB12欠乏

• 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）、胃全摘total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy）total gastrectomy（胃全摘）、終末回腸terminal ileum終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸）完全切除など不可逆的吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）では、筋注B12を生涯継続する。
• 食事性または一部の吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）では、十分量の経口B12を選択できる場合がある。
• 神経症状や重症例では、確実な補充のため筋注療法を優先する。
• 治療開始後は網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）、Hb、神経症状、カリウムを臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて追跡する。

葉酸欠乏

原因を治療し、葉酸を補充する。葉酸単独投与はB12欠乏の貧血を改善しながら神経障害を進行させる可能性があるため、B12欠乏を除外または同時に治療する。

妊娠を計画する人は、原則として妊娠前から妊娠12週まで葉酸400 µg/日を摂取する。神経管閉鎖障害neural tube defect神経管閉鎖障害（neural tube defect）neural tube defect（神経管閉鎖障害）児の既往など高リスクでは、医療者の管理下で5 mg/日を用いる。

治療反応と注意点

補充後は数日で網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）が増え、数週でHbが改善する。反応が乏しければ、診断、服薬、鉄欠乏の併存、持続出血、骨髄疾患を再評価する。重度の血小板減少や溶血所見がある巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）はTTPに似ることがあるが、塗抹、網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）、B12、臨床像を統合する。

まとめ

• 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）は巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）と非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）に分ける。
• 大球性卵円赤血球macro-ovalocyte大球性卵円赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大球性卵円赤血球）と過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）はDNA合成障害を示唆する。
• B12欠乏は貧血やMCV上昇を伴わず神経症状で発症することがある。
• B12境界域ではMMAが診断を補助する。
• 葉酸を単独で開始する前にB12欠乏を評価し、不可逆的吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）ではB12を生涯補充する。