慢性疾患に伴う貧血

🧠 全体像：炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）は、慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）、自己免疫疾患、悪性腫瘍などに伴う鉄利用障害と赤血球産生Erythropoiesis赤血球産生（Erythropoiesis）Erythropoiesis（赤血球産生）低下で生じる。通常は正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）だが、長期化すると小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）になり得る。慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ではエリスロポエチンerythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO）erythropoietin, EPO（エリスロポエチン）不足も加わる。治療の中心は基礎疾患の制御であり、鉄・赤血球造血刺激因子erythropoiesis-stimulating agent, ESA赤血球造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）erythropoiesis-stimulating agent, ESA（赤血球造血刺激因子）・輸血は適応を個別に判断する。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>・炎症・悪性腫瘍"] --> B["IL-6などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    B --> C["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferroportin'>フェロポルチン</span>分解"]
    D --> E["腸管鉄吸収低下"]
    D --> F["マクロファージからの鉄放出低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional iron deficiency'>機能的鉄欠乏</span>"]
    F --> G
    B --> H["EPO産生・反応性低下と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell lifespan'>赤血球寿命</span>短縮"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Erythropoiesis'>赤血球産生</span>低下"]
    H --> I
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"] --> K["EPO産生低下"]
    K --> I

貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）は存在していても骨髄へ供給されにくい状態を機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）という。炎症ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が急性期反応蛋白acute phase protein急性期反応蛋白（acute phase protein）acute phase protein（急性期反応蛋白）として上昇するため、単一値だけで鉄状態を判断しない。

主な背景疾患

• 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）症：結核、骨髄炎、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）など
• 自己免疫・炎症性疾患：関節リウマチ、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、血管炎など
• 悪性腫瘍
• CKD
• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）など持続的な全身炎症を伴う病態

鉄欠乏性貧血との比較

炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）と絶対的鉄欠乏absolute iron deficiency絶対的鉄欠乏（absolute iron deficiency）absolute iron deficiency（絶対的鉄欠乏）はしばしば併存する。低フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は併存鉄欠乏を強く支持するが、正常または高値でも炎症下の鉄欠乏を除外できない。

診断

1. CBC、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、塗抹で低産生性貧血hypoproliferative anemia低産生性貧血（hypoproliferative anemia）hypoproliferative anemia（低産生性貧血）を確認する。
2. フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、血清鉄、TIBC、TSAT、CRPを組み合わせる。
3. 腎機能、肝機能、甲状腺機能、B12・葉酸、出血・溶血を必要に応じて評価する。
4. 他系統の血球減少、異常細胞、説明困難な進行例では骨髄疾患を除外する。

治療

基礎疾患の治療

感染・炎症・悪性腫瘍の制御が基本である。炎症が改善すればヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）作用が弱まり、鉄利用と造血が回復する。

鉄補充

絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）または機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）を確認して行う。活動性炎症や吸収不良、CKDでは静注鉄が有効な場合があるが、感染状況や過剰投与を考慮し、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATを追跡する。

CKDにおける赤血球造血刺激因子

赤血球造血刺激因子ESA赤血球造血刺激因子（ESA）ESA（赤血球造血刺激因子）は、鉄欠乏など可逆的原因を補正した後に開始を検討する。KDIGO 2026年改訂版は、非透析CKDについて開始Hbの固定閾値を廃止し、症状の有無、Hb上昇による利益、輸血・ESA自体のリスクを踏まえた共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）による個別化へ転換した（実務上はハイリスク例で8.5 g/dL前後、症候性では10 g/dL前後を目安とすることが多い）。透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）ではHbが9〜10 g/dL以下に低下した時点で開始する。非透析・透析いずれでも維持Hbは11.5 g/dLを超えないようにする。正常Hbへの過度な補正（CHOIR試験・TREAT試験で示された高Hb目標群での脳卒中・心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）増加）を避けるためである。

輸血

重い症候性貧血、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、緊急の酸素運搬oxygen transport酸素運搬（oxygen transport）oxygen transport（酸素運搬）改善が必要な場合に限る。慢性貧血では同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、鉄過剰を考慮し、Hbの固定値だけで決定しない。

まとめ

• 炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）は、ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）上昇による鉄隔離iron sequestration鉄隔離（iron sequestration）iron sequestration（鉄隔離）と造血抑制suppressed hematopoiesis造血抑制（suppressed hematopoiesis）suppressed hematopoiesis（造血抑制）で生じる。
• 典型的には低血清鉄・低TIBC・正常〜高フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）を示す。
• 炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）と真の鉄欠乏は併存するため、TSATや炎症指標も合わせて判断する。
• 基礎疾患治療が中心で、鉄、ESA、輸血は患者背景に応じて選択する。
• CKDでESAを用いる際は、正常Hbを目標にせず血栓・心血管リスクを監視する。