造血低下による貧血（低形成性貧血など）

🧠 全体像：産生低下による貧血は「何が造血のどの段階を止めているか」で整理すると覚えやすい——鉄欠乏はヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成）の材料不足、慢性疾患性貧血はヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）による鉄の隔離（材料はあるのに使えない）、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）は核とDNA合成の障害、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は幹細胞そのものの抑制、骨髄癆性貧血myelophthisic anemia骨髄癆性貧血（myelophthisic anemia）myelophthisic anemia（骨髄癆性貧血）は骨髄腔medullary cavity髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔）の物理的占拠という異なるレベルの障害。

貧血の総論（ポイント）

貧血＝ 赤血球量の減少。通常はHb低下・Hct低下（しばしば赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）の低下）で反映される。

主な結果：酸素運搬能oxygen-carrying capacity酸素運搬能（oxygen-carrying capacity）oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）の低下 → 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、蒼白、呼吸困難。

代償： 骨髄過形成。重症・慢性では髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）（脾・肝）。

一般的な2つの分類：

• 形態（MCVに基づく）： 小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）／正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）／大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）。
• 発生機序： 産生低下／破壊亢進／出血。

造血低下による貧血（産生低下）

鉄欠乏性貧血（IDA）

貧血の最多原因。

鉄の分布（概念）：

• 大部分はヘモグロビン、残りはミオグロビンmyoglobin, Mbミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン）・酵素と貯蔵プール（フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）／ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン））。
• 血清フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が体内鉄貯蔵を反映。

吸収と喪失

• 十二指腸で吸収（肉由来のヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄）、野菜由来の非ヘム鉄heme ironヘム鉄（heme iron）heme iron（ヘム鉄））。
• 粘膜・上皮細胞の脱落で失われる（調節された吸収に比べ、喪失は非調節的）。

発生機序 ＝ 負の鉄バランス

a. 慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）（消化管潰瘍Peptic ulcer消化管潰瘍（Peptic ulcer）Peptic ulcer（消化管潰瘍）・癌、婦人科的出血） b. 摂取不足・生物学的利用能bioavailability生物学的利用能（bioavailability）bioavailability（生物学的利用能）の低下 c. 吸収不良（腸粘膜疾患、胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）） d. 需要増加（妊娠、乳児期）

進行

1. 貯蔵の枯渇 → フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）低下
2. 血清鉄低下＋TIBC上昇
3. Hb合成障害 → 小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）＋機能障害

形態

• 小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）（MCV低下）
• 低色素hypochromia低色素（hypochromia）hypochromia（低色素）（MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC）低下）

臨床

• しばしば軽度・潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）、脱力、蒼白。
• 長期：匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）、異食症pica異食症（pica）pica（異食症）。

慢性疾患・炎症に伴う貧血

入院患者に多い。

関連

• 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）（骨髄炎、心内膜炎、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍））
• 慢性免疫疾患（例：関節リウマチ）
• 腫瘍（例：肺・乳癌、リンパ腫）

発生機序（中核）：ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）介在性の鉄制限

• 炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）（特にIL-6）→ 肝でヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）増加。
• ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）がフェロポーチンferroportinフェロポーチン（ferroportin）ferroportin（フェロポーチン）を低下 → 鉄がマクロファージに捕捉／赤芽球前駆細胞erythroid progenitor cell赤芽球前駆細胞（erythroid progenitor cell）erythroid progenitor cell（赤芽球前駆細胞）への供給低下。
• パターン：血清鉄低下、貯蔵増加、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）高値、TIBC低下（真の鉄欠乏ではない）。
• EPO反応も低下 → 赤血球産生Erythropoiesis赤血球産生（Erythropoiesis）Erythropoiesis（赤血球産生）低下。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>・慢性免疫疾患・腫瘍"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>（IL-6）"]
    B --> C["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferroportin'>フェロポーチン</span>の低下"]
    D --> E["鉄がマクロファージに捕捉<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythroid progenitor cell'>赤芽球前駆細胞</span>への鉄供給低下"]
    E --> F["血清鉄低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>高値・TIBC低下"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Erythropoiesis'>赤血球産生</span>低下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anemia of chronic disease'>慢性疾患に伴う貧血</span>）"]

巨赤芽球性貧血（葉酸・ビタミンB12欠乏）

いずれもDNA合成（チミジン）に必要。

発生機序：核・細胞質の非同調entrainment同調（entrainment）entrainment（同調）

• DNA合成障害 → 核成熟・細胞分裂cell division細胞分裂（cell division）cell division（細胞分裂）の遅延。
• RNA・細胞質は比較的正常に進行 → 細胞の巨大化。
• 無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血） → 髄内アポトーシス → 汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）へ進行しうる。

形態

• 過形成骨髄に巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）。
• 巨大後骨髄球、異常な大型巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）。
• 末梢血：大卵形赤血球macro-ovalocytes大卵形赤血球（macro-ovalocytes）macro-ovalocytes（大卵形赤血球）と過分節好中球hypersegmented neutrophils過分節好中球（hypersegmented neutrophils）hypersegmented neutrophils（過分節好中球）。
• 高MCV、正常MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC）。

葉酸欠乏

• 原因：偏食、需要増加（妊娠、溶血）、吸収不良（セリアック病、熱帯性スプルーtropical sprue熱帯性スプルー（tropical sprue）tropical sprue（熱帯性スプルー））。
• 食品に含まれるが長時間の加熱で破壊される。

ビタミンB12欠乏（悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血））

• 原因：厳格な菜食、長期の吸収不良、胃切除後Post-gastrectomy胃切除後（Post-gastrectomy）Post-gastrectomy（胃切除後）。
• 壁細胞parietal cell壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞）由来の内因子intrinsic factor内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子）がB12に結合、複合体は回腸で吸収。
• 悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）：壁細胞parietal cell壁細胞（parietal cell）parietal cell（壁細胞）・IFに対する自己免疫 → 胃萎縮gastric atrophy胃萎縮（gastric atrophy）gastric atrophy（胃萎縮） → IF欠乏。
• 重要：葉酸は貧血を是正できるが、神経障害は是正できない。
• 臨床：後索・側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）の脱髄（知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常））、胃癌リスクの増加。

再生不良性貧血

幹細胞抑制 → 骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） → 汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）。

原因

• 特発性（多い）
• ウイルス性（肝炎、EBV、CMV、パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）B19、HIV）に免疫機序を伴う
• 骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）物質（薬物、化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）、化学療法）

形態

• 低細胞性骨髄、造血組織が脂肪に置換される。

臨床

• 貧血症状
• 血小板減少 → 点状出血・出血
• 好中球減少 → 反復性細菌感染

骨髄癆性貧血

骨髄が以下により置換・浸潤されることによる貧血：

• 腫瘍細胞（乳・肺・前立腺などの転移）
• 線維性病変（骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症））

形態

• 涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）
• 白赤芽球症像Leukoerythroblastic picture白赤芽球症像（Leukoerythroblastic picture）Leukoerythroblastic picture（白赤芽球症像）（有核赤血球Nucleated red blood cells有核赤血球（Nucleated red blood cells）Nucleated red blood cells（有核赤血球）＋未熟白血球）

💡 ポイント： 産生低下の貧血には、IDA（小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性））、ACD/ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）（鉄制限）、巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）（大卵形赤血球macro-ovalocytes大卵形赤血球（macro-ovalocytes）macro-ovalocytes（大卵形赤血球）＋過分節好中球hypersegmented neutrophils過分節好中球（hypersegmented neutrophils）hypersegmented neutrophils（過分節好中球））、再生不良性（低細胞性骨髄＋汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少））、骨髄癆myelophthisis骨髄癆（myelophthisis）myelophthisis（骨髄癆）性（涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）＋白赤芽球症leukoerythroblastosis白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症））がある。

まとめ

• 貧血は赤血球量の減少で、代償として骨髄過形成、重症・慢性例では髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が起こる。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は最多の貧血で、負の鉄バランス（慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）・摂取不足・吸収不良・需要増加）により小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）に至る。
• 慢性疾患に伴う貧血anemia of chronic disease慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease）anemia of chronic disease（慢性疾患に伴う貧血）はIL-6によるヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）増加→フェロポーチンferroportinフェロポーチン（ferroportin）ferroportin（フェロポーチン）低下→鉄のマクロファージ隔離という機序で、真の鉄欠乏とは異なり血清鉄低下・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）高値・TIBC低下のパターンを示す。
• 巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）はDNA合成障害による核・細胞質の非同調entrainment同調（entrainment）entrainment（同調）が本態で、大卵形赤血球macro-ovalocytes大卵形赤血球（macro-ovalocytes）macro-ovalocytes（大卵形赤血球）と過分節好中球hypersegmented neutrophils過分節好中球（hypersegmented neutrophils）hypersegmented neutrophils（過分節好中球）、ビタミンB12欠乏では後索・側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）の脱髄（是正不能Non-modifiable是正不能（Non-modifiable）Non-modifiable（是正不能）な神経障害）を伴う。
• 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は幹細胞抑制による汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）で、骨髄は低細胞性で脂肪に置換される。
• 骨髄癆性貧血myelophthisic anemia骨髄癆性貧血（myelophthisic anemia）myelophthisic anemia（骨髄癆性貧血）は腫瘍細胞や線維性病変による骨髄の置換・浸潤が原因で、涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）と白赤芽球症像Leukoerythroblastic picture白赤芽球症像（Leukoerythroblastic picture）Leukoerythroblastic picture（白赤芽球症像）が特徴。