Internal Medicine · L-58

低形成性貧血

Hyporegenerative Anemias

前提：病態: 造血低下による貧血
前提：正常: 造血・血液の組成
疾患: 巨赤芽球性貧血再生不良性貧血鉄欠乏性貧血貧血
症状: 感覚性運動失調動悸
検査値: 汎血球減少網赤血球産生指数

🧠 全体像：貧血ではまずHb低下を確認し、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積）と補正網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）で病態を整理する。低形成性貧血hyporegenerative anemia低形成性貧血（hyporegenerative anemia）hyporegenerative anemia（低形成性貧血）は網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）が不十分な群であり、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）と併せて鉄・B12／葉酸、炎症・腎機能、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）を分け、欠乏を補うだけでなく原因を特定する。

貧血評価の基本

貧血はHb低下により酸素運搬能oxygen-carrying capacity酸素運搬能（oxygen-carrying capacity）oxygen-carrying capacity（酸素運搬能）が不足した状態であり、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、頭痛、めまい、蒼白などを来す。発症速度と心肺予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）により症状の強さは異なるため、Hb値b valueb値（b value）b value（b値）だけで重症度を判断しない。

CBC・RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、絶対網赤血球数absolute reticulocyte count絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count）absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数）または網赤血球産生指数reticulocyte production index, RPI網赤血球産生指数（reticulocyte production index, RPI）reticulocyte production index, RPI（網赤血球産生指数）を起点に、鉄、B12・葉酸、ビリルビン・LDH・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）、腎・肝・甲状腺機能を選ぶ。「正常網赤血球率reticulocyte percentage網赤血球率（reticulocyte percentage）reticulocyte percentage（網赤血球率）」でも貧血時には不十分な反応であり得るため、絶対数または補正値で判断する。

MCV	網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）低値	網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）高値
小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）	鉄欠乏、慢性炎症、サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）	出血回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）など
正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）	CKD、慢性炎症、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）	急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、溶血
大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）	B12／葉酸欠乏、MDS、肝疾患、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、薬剤	溶血・出血に伴う網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）

診断の入口

flowchart TD
    A["Hb低下"] --> B["絶対<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>／産生指数"]
    B --> C["反応低値：産生低下"]
    C --> D{"MCV"}
    D -->|"低値"| E["鉄欠乏・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>など"]
    D -->|"正常"| F["CKD・慢性炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>・内分泌"]
    D -->|"高値"| G["B12/葉酸・薬剤・MDS・肝/甲状腺"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iron metabolism'>鉄代謝</span>＋原因検索"]
    F --> I["腎機能・炎症＋他血球・骨髄評価"]
    G --> J["塗抹＋B12/葉酸＋原因検索"]

複数血球減少、芽球、著明な形態異常、発熱・出血は早期血液科評価を要する。

鉄欠乏性貧血

慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）、月経・妊娠、摂取不足、セリアック・IBD・胃切除など吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）が原因。小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）、RDWred cell distribution widthRDW（red cell distribution width）red cell distribution width（RDW）上昇、時に反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）を示し、pica、匙状爪koilonychia匙状爪（koilonychia）koilonychia（匙状爪）、舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）を来す。

角口炎angular cheilitis (angular stomatitis)角口炎（angular cheilitis (angular stomatitis)）angular cheilitis (angular stomatitis)（角口炎）、舌乳頭lingual papillae舌乳頭（lingual papillae）lingual papillae（舌乳頭）が消失する萎縮性舌炎atrophic glossitis萎縮性舌炎（atrophic glossitis）atrophic glossitis（萎縮性舌炎）も手掛かりで、鉄欠乏＋嚥下障害＋食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）の組み合わせはPlummer–Vinson症候群Plummer-Vinson syndromePlummer–Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome）Plummer-Vinson syndrome（Plummer–Vinson症候群）である。

鉄欠乏の進展

段階	貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）・フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	血清鉄／TSAT・TIBC	Hb・赤血球形態
負の鉄平衡覚balance平衡覚（balance）balance（平衡覚）	減少し始める	なお正常のことが多い	Hb正常
鉄欠乏性赤血球造血erythropoiesis赤血球造血（erythropoiesis）erythropoiesis（赤血球造血）	フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）低値、骨髄鉄枯渇	血清鉄・TSAT低下、TIBC上昇	Hb合成が障害され始める
鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）	枯渇	鉄・TSATさらに低下	Hb/Hct低下、小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素hypochromia低色素（hypochromia）hypochromia（低色素）、赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）・奇形赤血球症poikilocytosis奇形赤血球症（poikilocytosis）poikilocytosis（奇形赤血球症）

この順序から、MCVが正常でも早期鉄欠乏を否定できず、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）低値は貧血に先行する。一方、炎症時のフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）正常〜高値は貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）充足を保証しない。

検査	鉄欠乏	慢性炎症
フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	低値	正常〜高値
血清鉄	低値	低値
TIBC／トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン）	高値	低値〜正常
トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）	低値	低値
可溶性トランスフェリン受容体soluble transferrin receptor (sTfR)可溶性トランスフェリン受容体（soluble transferrin receptor (sTfR)）soluble transferrin receptor (sTfR)（可溶性トランスフェリン受容体）	上昇	通常正常

フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は炎症で上昇するため、CRP、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、sTfRなどを統合する。成人男性・閉経後女性の新規鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は原則上下部消化管を評価し、セリアックとH. pyloriも適応に応じ検査する。閉経前女性でも月経だけに決めつけず、症状・重症度・リスクに応じ評価する。

経口鉄は1日1回まで、隔日投与alternate-day dosing隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与）は耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）性を改善し得る。Hb反応とフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）回復を追い、正常化後も貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）補充を続ける。経口不耐、吸収不良、継続出血、反応不良、迅速補充が必要ならIV鉄を用いる。輸血は鉄補充の代わりではなく、循環不安定・重症症候性で個別判断する。

巨赤芽球性貧血

ビタミンB12欠乏

悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）、胃・回腸手術、Crohn病、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）、長期摂取不足など。大卵円形赤血球macro-ovalocyte大卵円形赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大卵円形赤血球）と過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）、舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）に加え、末梢神経障害、後索・側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）障害、認知・精神症状を来す。B12境界値ではメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）とホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）を用い、内因子抗体intrinsic factor antibody内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体）は悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）に特異的である。

神経症状・重い欠乏・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）では注射B12を開始し、安定例では高用量経口も選択できる。低K血症、網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）、鉄欠乏の顕在化を追う。

葉酸欠乏

低摂取・アルコール、妊娠、吸収不良、メトトレキサートなどで生じ、ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）は上がるがメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）は上がらない。神経障害は典型的でない。B12欠乏を除外・同時治療せず葉酸だけを投与すると貧血が改善して神経障害が進行し得る。

慢性炎症・CKDの貧血

IL-6–ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）増加で鉄吸収・マクロファージからの放出が抑制され、EPO反応も低下する。原疾患治療、真の鉄欠乏補正を優先する。CKDのESAは鉄状態、症状、輸血回避、心血管・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を考えて個別化し、Hb正常化を目標にしない。

再生不良性貧血

低形成骨髄と汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を示し、脾腫は通常目立たない。薬剤・毒物・ウイルス、PNHクローン、MDS、遺伝性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）を除外し、骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）・細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）・遺伝検査を選ぶ。

重症／最重症では感染・出血予防、照射・白血球除去血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）など支持療法を行い、年齢、併存症、ドナーによりHLA適合血縁／非血縁者blood relative血縁者（blood relative）blood relative（血縁者）HCTまたはウマ抗胸腺細胞グロブリンhorse ATGウマ抗胸腺細胞グロブリン（horse ATG）horse ATG（ウマ抗胸腺細胞グロブリン）＋シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）＋エルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）を選ぶ。GM-CSF単独を骨髄全系統回復の標準治療としない。

まとめ

低形成性貧血hyporegenerative anemia低形成性貧血（hyporegenerative anemia）hyporegenerative anemia（低形成性貧血）は網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）低値を確認し、MCV・塗抹で検査を分岐する。
鉄欠乏は補充と同時に出血・吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）の原因を検索し、B12欠乏を除外せず葉酸単独投与しない。
汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）＋低形成骨髄は再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）を疑い、移植またはATG・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・エルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）を専門的に選ぶ。