Internal Medicine · L-57
便秘の鑑別診断
Differential Diagnosis of Constipation
- 前提：正常
- 消化管の運動機能とその調節
- 症状
- 便秘
- 検査値
- バルーン排出試験肛門直腸内圧検査
- 画像所見
- 排便造影
🧠 全体像：便秘は排便回数だけでなく硬便、強いいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、残便感、閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）を含む。警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）と二次性原因を除外し、正常通過型／通過遅延型と排便障害を分け、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・PEGから段階的に治療する。
定義と分類
Rome IVの機能性便秘では、硬便、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、不完全排便感、肛門直腸閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）、週3回未満の自然排便spontaneous bowel movement自然排便（spontaneous bowel movement）spontaneous bowel movement（自然排便）のうち複数が持続し、IBSの基準を満たさない。
| 分類 | 特徴 |
|---|---|
| 正常通過型 | 便通感覚は不良だが通過は正常；IBS-Cと重なる |
| 通過遅延型 | 排便頻度低下、便意低下、全大腸通過遅延 |
| 排便障害 | 強いいきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）、出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）感、用手排便manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便）；骨盤底協調障害 |
| 二次性 | 薬剤、代謝・内分泌、神経、構造病変、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） |
二次性原因はオピオイド、抗コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）、Ca拮抗薬、鉄・Ca、抗うつ・抗精神病薬、利尿薬、糖尿病、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、高Ca、低K、Parkinson病、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、脊髄病変、妊娠、結腸癌、狭窄など。
二次性便秘は原因群ごとに確認すると、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）・診察での見落としを減らせる。
| 原因群 | 具体例 |
|---|---|
| 機械的・消化管 | 腸捻転Volvulus腸捻転（Volvulus）Volvulus（腸捻転）、嵌頓ヘルニアcomplicated/incarcerated嵌頓ヘルニア（complicated/incarcerated）complicated/incarcerated（嵌頓ヘルニア）、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、肛門癌・大腸癌、結腸／直腸狭窄、血栓性痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、イレウス、セリアック病 |
| 神経 | 糖尿病性／B12欠乏性神経障害、脳卒中、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、Parkinson病、Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病）、ボツリヌス中毒botulismボツリヌス中毒（botulism）botulism（ボツリヌス中毒）、MS、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） |
| 代謝・内分泌 | 低K・高Ca、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、副甲状腺機能亢進Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）中毒 |
| 結合組織・浸潤 | 強皮症、SLE、皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス） |
| 薬剤 | オピオイド、NSAID、鉄・Ca、Al/Ca含有制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）、Ca拮抗薬、β遮断薬、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、抗精神病薬・抗Parkinson薬、5-HT3拮抗薬5-HT3 antagonist5-HT3拮抗薬（5-HT3 antagonist）5-HT3 antagonist（5-HT3拮抗薬）、抗コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）、抗痙攣薬anticonvulsant抗痙攣薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗痙攣薬） |
評価
flowchart TD
A["便秘"] --> B["薬剤・食事・活動・排便姿勢＋腹部/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>察"]
B --> C{"血便・貧血・体重減少・急な変化・家族歴"}
C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>／画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を評価"]
C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>＋PEGなど初期治療"]
E --> F{"治療抵抗＋出口症状"}
F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anorectal manometry'>肛門直腸内圧検査</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='balloon expulsion test'>バルーン排出試験</span>"]
F -->|"なし"| H["通過検査を検討"]
G --> I["排便障害：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofeedback'>バイオフィードバック</span>"]
H --> J["通過遅延型：薬物・専門治療"]腹部診察に加え、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）で便塊、腫瘤、肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）緊張、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）時の会陰下降perineal descent会陰下降（perineal descent）perineal descent（会陰下降）・括約筋弛緩sphincter relaxation括約筋弛緩（sphincter relaxation）sphincter relaxation（括約筋弛緩）をみる。急な新規便秘、血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、発熱、腫瘤、強い家族歴は大腸評価を行う。警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）がなければ便秘だけを理由にルーチンの大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は不要で、年齢相応スクリーニングを行う。
治療
- 水溶性食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）（サイリウムpsylliumサイリウム（psyllium）psyllium（サイリウム）など）を徐々に増やし、十分な水分、運動、朝食後の定時排便scheduled (timed) defecation定時排便（scheduled (timed) defecation）scheduled (timed) defecation（定時排便）、足台footstool (for defecation posture)足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台）を用いた姿勢を整える。閉塞・糞便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、重い膨満では不用意に食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）を増やさない。
- ポリエチレングリコールPEGポリエチレングリコール（PEG）PEG（ポリエチレングリコール）が第一選択の浸透圧性下剤osmotic laxative浸透圧性下剤（osmotic laxative）osmotic laxative（浸透圧性下剤）。Mg oxideは腎不全で高Mg血症に注意し、ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）はPEG不耐・不十分時などに用いる。
- ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル）／ピコスルファートナトリウムは短期または救済、センナも選択肢。刺激性下剤Stimulant laxative刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤）を根拠なく全面禁止しない。
- OTC不応ならルビプロストン、リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）、プレカナチド、プルカロプリドなどを病態・地域承認に応じ選ぶ。
- 排便障害は下剤増量だけで治りにくく、骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック）が第一選択。糞便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）は直腸処置・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・経口洗浄を安全に組み合わせる。
まとめ
- 便秘は頻度だけでなく排便困難obstructive defecation排便困難（obstructive defecation）obstructive defecation（排便困難）症状で捉え、警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）と二次性原因を先に確認する。
- PEGを中心に段階的治療し、出口症状・難治例は肛門直腸検査とバイオフィードバックbiofeedbackバイオフィードバック（biofeedback）biofeedback（バイオフィードバック）へ進む。