下痢の鑑別診断

🧠 全体像：下痢は通常1日3回以上の軟便・水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）で、急性は感染・薬剤、慢性は水様性・脂肪性・炎症性に分けると整理しやすい。脱水と危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を先に評価し、便検査・内視鏡は病期と病型に合わせて選ぶ。

病期と神経危険徴候

• 急性：14日未満。感染、薬剤、食餌が多い。
• 持続性：14〜30日。寄生虫、感染後、薬剤、初発IBDなど。
• 慢性：4週超。機能性、吸収不良、炎症、薬剤、内分泌など。

血便、高熱、強い腹痛、敗血症、夜間症状、体重減少、貧血・低アルブミン、脱水・AKI、免疫不全、高齢新規発症、家族歴は精査を急ぐ。

慢性下痢の病型

便浸透圧ギャップstool osmotic gap便浸透圧ギャップ（stool osmotic gap）stool osmotic gap（便浸透圧ギャップ）は 290 − 2 ×（便Na＋便K）。ただし採取・保存の影響があり、診断は臨床像と合わせる。薬剤ではメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、抗菌薬、PPI、NSAIDs、SSRI、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、下剤、オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）などを確認する。

脂肪性下痢steatorrhea脂肪性下痢（steatorrhea）steatorrhea（脂肪性下痢）は、Giardia・セリアック・小腸細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth小腸細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth）small intestinal bacterial overgrowth（小腸細菌異常増殖）などの吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）と、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）・胆汁酸不足などの消化障害を分ける。分泌性下痢secretory diarrhea分泌性下痢（secretory diarrhea）secretory diarrhea（分泌性下痢）では感染だけでなく、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）などの神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）、甲状腺機能亢進・Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）を臨床背景に応じ検索する。これらは稀なため、薬剤、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）を先に評価する。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["下痢"] --> B{"脱水・ショック・血便・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生＋急性便検査／画像を選択"]
    B -->|"なし"| D{"4週を超えるか"}
    D -->|"いいえ"| E["曝露・薬剤・感染リスクで検査を限定"]
    D -->|"はい"| F["血算・CRP・アルブミン・TSH・セリアック抗体＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便カルプロテクチン</span>"]
    F --> G["水様性"]
    F --> H["脂肪性"]
    F --> I["炎症性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>"]
    G --> J["薬剤・浸透圧性/分泌性・胆汁酸を評価"]
    H --> K["膵・小腸・胆汁酸を評価"]
    I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋回腸観察・生検"]

急性下痢の便検査適応は血便、高熱、敗血症、強い腹痛、免疫不全、集団発生など。C. difficileは適切な臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）の未形成便1検体で検査する。慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）ではセリアックのtTG-IgA＋総IgA、便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、Giardia、薬剤を基本に、膵エラスターゼelastaseエラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）評価を追加する。顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）は内視鏡が正常でも多部位生検が必要である。

対応

• 軽〜中等度脱水は経口補水液ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution）ORS, oral rehydration solution（経口補水液）、重症は等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）と電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）。
• 食事を耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）性に応じ継続し、原因に応じラクトース・薬剤などを調整する。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）は非炎症性水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）に短期使用できるが、発熱・血便、C. difficile、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）疑いでは避ける。
• 経験的抗菌薬をルーチンに用いず、感染リスクと重症度に応じ検査・標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）する。
• 慢性例は病型に応じ、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）、グルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）除去食、IBD治療など原因特異的に扱う。

まとめ

• 急性／持続性／慢性を分け、まず脱水と血便・敗血症など危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）を評価する。
• 慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）は水様性、脂肪性、炎症性に分類し、検査を絞る。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）と抗菌薬を一律に使わず、炎症性・感染性病態を除外してから選ぶ。