Internal Medicine · L-55

消化管出血

Gastrointestinal Bleeding

前提：病態: 消化性潰瘍
前提：正常: 止血と血小板の役割
疾患: 血管異形成
症状: 血行動態不安定消化管出血
スコア: Glasgow-Blatchfordスコア

🧠 全体像：消化管出血は出血部位の推定より先に循環を安定化する。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）は上部、血便は下部が多いが、ショックを伴う血便では大量上部出血を必ず考え、安定性と活動性に応じ内視鏡またはCTAを選ぶ。

表現と主な原因

表現	示唆	主な原因
吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）／コーヒー残渣様嘔吐coffee-ground emesisコーヒー残渣様嘔吐（coffee-ground emesis）coffee-ground emesis（コーヒー残渣様嘔吐）	上部消化管	潰瘍、静脈瘤、Mallory–Weiss、腫瘍、血管病変
黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）	多くは上部、小腸・右側大腸でも	同上、小腸出血
血便	多くは大腸・直腸；大量上部も	憩室性病変、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）、大腸炎、腫瘍、痔
潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）／鉄欠乏	慢性微量出血	消化管癌、潰瘍、セリアック、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）、IBD

部位・病態別の原因一覧

病態	上部消化管	下部消化管・小腸
びらん・炎症性	消化性潰瘍、食道炎、びらん性胃炎／十二指腸炎	憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血）、IBD・感染性・虚血性・放射線性大腸炎、直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）、宿便fecal impaction宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便）性／直腸潰瘍rectal ulcer直腸潰瘍（rectal ulcer）rectal ulcer（直腸潰瘍）
血管性	食道・胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）、門脈圧亢進性胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）症、GAVE、Dieulafoy病変Dieulafoy lesionDieulafoy病変（Dieulafoy lesion）Dieulafoy lesion（Dieulafoy病変）、血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）	血管異形成angiodysplasia (angioectasia)血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成）、痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）、動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、大腸・直腸静脈瘤
腫瘍	食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）、胃癌	大腸・肛門癌、ポリープ、小腸腫瘍small intestine tumors小腸腫瘍（small intestine tumors）small intestine tumors（小腸腫瘍）
外傷・医原性	Mallory–Weiss、異物、術後吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部）出血、胆道出血、大動脈腸管瘻	肛門直腸外傷、内視鏡処置endoscopic procedure内視鏡処置（endoscopic procedure）endoscopic procedure（内視鏡処置）後、下腹部外傷
その他	凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）	Meckel憩室、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）、小児固有原因

血便にclotを伴うと下部病変を支持し、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、循環不安定な血便、BUN/クレアチニン比上昇は上部病変を支持するが、いずれも決定的ではない。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・血便／原因不明貧血"] --> B["ABCDE＋太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>＋血算・凝固・腎肝機能・血液型判定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irregular antibody screening'>不規則抗体スクリーニング</span>"]
    B --> C["晶質液＋必要時RBC、抗凝固薬を評価"]
    C --> D{"循環不安定／活動性大量出血"}
    D -->|"上部疑い"| E["安定化後24時間以内にEGD、静脈瘤疑いは12時間以内"]
    D -->|"血便・下部疑い"| F["CTAで局在→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>塞栓"]
    D -->|"安定"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>＋適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後内視鏡"]
    E --> H["内視鏡止血→再出血は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat endoscopy'>再内視鏡</span>／IVR"]
    G --> H

Hbは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）直後には低下しないことがある。BUN/クレアチニン上昇は上部出血を支持するが確定しない。RBC輸血は多くの患者でHb 7 g/dLを目安とする制限的輸血戦略restrictive transfusion strategy制限的輸血戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的輸血戦略）を用い、ACS、持続ショック、重い併存症では個別化する。血小板、フィブリノゲン、抗凝固薬拮抗は出血重症度・薬剤・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）に合わせる。

Glasgow–Blatchfordスコアは上部出血の低リスク外来管理、Oaklandスコアは一部の下部出血のリスク評価を補助するが、臨床判断を置き換えない。

上部消化管出血

非静脈瘤性疑い：内視鏡前後にPPIを用い、安定化後24時間以内にEGD。活動性出血、露出血管visible vessel露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管）などをクリップ、熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、局注local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注）併用で止血し、エピネフリン単独にしない。
静脈瘤疑い：血管作動性薬（テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）、オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）など）と抗菌薬を直ちに開始し、12時間以内を目安に内視鏡結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）。制御不能または高リスクでは早期／救済TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shuntTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）を検討する。
再出血は再内視鏡repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy）repeat endoscopy（再内視鏡）を優先し、失敗時は経カテーテル動脈塞栓術transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization）transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、さらに手術へ進む。

下部・小腸出血

安定例では十分な腸管前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）後に入院中または適切な時期の大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を行う。全例を24時間以内に急いでも転帰改善は明確でない。持続する血行動態上重大な血便ではCTAを第一にし、造影剤血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）があれば速やかに血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）塞栓へつなぐ。

EGD・大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）で不明な反復出血は、再検の適応を見直した上でビデオカプセル内視鏡video capsule endoscopyビデオカプセル内視鏡（video capsule endoscopy）video capsule endoscopy（ビデオカプセル内視鏡）を小腸評価の第一選択とし、バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopyバルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡）やCT小腸造影follow-through小腸造影（follow-through）follow-through（小腸造影）（CTE）へ進む。

大量出血でCTA陰性かつ間欠性出血が疑われる場合、施設によって標識赤血球シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）を局在補助に用いる。ただし解剖学的局在は粗く、陽性後の血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）・内視鏡へ迅速につなげられる場合に限る。

退院前の再発予防

H. pyloriを検査・除菌し、不要なNSAIDsを中止する。抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固薬は止血後、出血リスクと血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を比較して早期再開を計画する。心血管二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）アスピリンを漫然と長期中止しない。原因不明鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）は鉄補充だけで終えず、年齢・性別に応じ上下部消化管を評価する。

まとめ

最初に循環を安定化し、ショックを伴う血便では大量上部出血も考える。
上部出血は安定化後EGD、活動性大量下部出血はCTA→塞栓を中心に進める。
制限的輸血、原因治療、H. pylori除菌、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）再開計画までを一連の管理とする。