Internal Medicine · L-54
急性腹症・腹痛の鑑別診断
Acute Abdomen and Differential Diagnosis of Abdominal Pain
🧠 全体像：急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は原因名ではなく、緊急介入を要し得る急性腹痛の臨床状態である。診断名を絞る前にショック、血管破綻、虚血、穿孔、閉塞、敗血症、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外し、鎮痛・蘇生と検査を並行する。
最初の対応
flowchart TD
A["急性腹痛"] --> B["ABCDE＋モニター＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nil per os'>NPO</span>"]
B --> C{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span>・妊娠・虚血疑い"}
C -->|"あり"| D["蘇生し外科／血管／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>へ直ちに相談"]
C -->|"なし"| E["病歴・腹部/鼠径/直腸/骨盤/精巣を必要に応じ診察"]
E --> F["血算・電解質・肝胆道・リパーゼ・尿・β-hCG±乳酸"]
F --> G["部位・年齢・妊娠・疑いに合わせUS／CT／CTA"]
G --> H["反復診察で変化を追う"]酸素は低酸素時、輸液は循環評価に合わせて投与する。培養と抗菌薬は敗血症・穿孔・胆管炎などを疑えば遅らせない。オピオイドを含む適切な鎮痛は診断精度を損なうとの理由で控える必要はない。抗凝固薬、NSAIDs、ステロイド、免疫抑制、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、最終月経final menstrual period, FMP最終月経（final menstrual period, FMP）final menstrual period, FMP（最終月経）を確認する。
致死的原因
- 破裂腹部大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）。
- 急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）：所見に不釣り合いな激痛、心房細動、乳酸上昇はCTAを急ぐ。
- 消化管穿孔：突然痛、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）。ただし高齢・免疫抑制では所見が乏しい。
- 絞扼性腸閉塞strangulated bowel obstruction絞扼性腸閉塞（strangulated bowel obstruction）strangulated bowel obstruction（絞扼性腸閉塞）／volvulus：疝痛、胆汁性嘔吐、膨満、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）・ヘルニア。
- 破裂異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）。
- 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）、下葉肺炎、肺塞栓、DKA、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）など腹腔外原因。
部位による鑑別
| 部位 | 代表的な原因 |
|---|---|
| 右上腹部 | 胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、胆嚢炎、胆管炎、肝炎・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、右下葉肺炎 |
| 心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） | 消化性潰瘍・穿孔、膵炎、胃炎、ACS、大動脈疾患 |
| 左上腹部 | 脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・破裂、膵炎、胃疾患、左下葉肺炎 |
| 右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） | 虫垂炎、Crohn病、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）・卵巣病変 |
| 左下腹部 | 憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、大腸炎、尿路・婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） |
| 下腹部・骨盤 | 膀胱炎・尿閉、PID、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、捻転、前立腺疾患 |
| びまん性 | 胃腸炎、腸閉塞、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、腹膜炎、代謝・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）疾患 |
痛みの移動（虫垂炎）、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）（膵・大動脈）、肩への関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）（横隔膜刺激）、食事・排便・体位との関係を聞く。腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、持続するバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）異常、急速悪化、消化管出血、黄疸、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、免疫不全、50歳以上の新規痛は低い閾値で画像・専門相談を行う。
腹痛の局在は鑑別を絞る入口であり、緊急病態を除外しながら次のように初期検査へ結び付ける。
| 局在・状況 | 初期検査の焦点 | 追加で考える病態 |
|---|---|---|
| 右上腹部 | 肝胆道酵素、ビリルビン、リパーゼ、超音波 | 胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）・胆嚢炎、肝炎・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、胆管炎、右下葉肺炎 |
| 心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） | リパーゼ、ECG・トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、必要時CT | 膵炎、PUD・胃炎、ACS、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、大動脈疾患 |
| 左上腹部 | 造影CT、胸部評価 | 脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・膿瘍・破裂、胃疾患、左下葉肺炎 |
| 右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） | β-hCG、尿、超音波または造影CT | 虫垂炎、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、Crohn病、回盲部ileocecal region回盲部（ileocecal region）ileocecal region（回盲部）大腸炎、ヘルニア・腸腰筋膿瘍psoas abscess腸腰筋膿瘍（psoas abscess）psoas abscess（腸腰筋膿瘍） |
| 左下腹部 | 尿、造影CT | 憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、大腸炎、尿路疾患、婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） |
| 骨盤・生殖器 | 骨盤・精巣診察、β-hCG、ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波） | 異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣・精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、PID、破裂嚢胞 |
| びまん性＋不安定 | ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）、ECG、胸部画像、CTAを病態別に即時選択 | 破裂AAA、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、穿孔、閉塞、ACS・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） |
若年で安定したびまん性疼痛でも、体重減少、便通変化、IBD家族歴、強い持続痛があれば「胃腸炎・IBS」と即断せず、血液検査、超音波／CT、大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を選択する。
画像選択
- 右上腹部は超音波、妊娠・婦人科病変は骨盤超音波、小児虫垂炎は超音波を第一選択とする。
- 非限局性成人腹痛、穿孔・閉塞・炎症疑いは造影CTが中心。
- 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）・活動性出血・大動脈疾患はCTAを急ぐ。
- 妊娠では超音波→必要時MRIを優先するが、生命に関わる診断に必要なCTを不当に遅らせない。
まとめ
- 急性腹痛では診断より先にABCDEと致死的血管・虚血・穿孔・閉塞・妊娠関連疾患を評価する。
- 鎮痛・蘇生・敗血症治療を検査と並行し、反復診察で変化を捉える。
- 痛みの部位、年齢、妊娠、疑う病態に合わせてUS、CT、CTA、MRIを選ぶ。