急性膵炎

🧠 全体像：急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は上腹部痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）上昇、画像所見の3項目中2項目で診断する。初期24時間は適量の乳酸リンゲル液lactated Ringer's solution乳酸リンゲル液（lactated Ringer's solution）lactated Ringer's solution（乳酸リンゲル液）、鎮痛、早期経口栄養、臓器不全監視が中心で、予防的抗菌薬やルーチン早期CT・ERCPは行わない。

原因

胆石とアルコールが最多。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）、高Ca血症、ERCP、薬剤、外傷、感染、自己免疫、遺伝性、腫瘍・膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）も調べる。ALT高値、胆管拡張、胆石は胆石性を支持する。原因不明例では再度超音波、MRI/MRCP、EUSを考慮する。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>／細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> D["間質性炎症・浮腫"]
    C --> E["プロテアーゼによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>"]
    C --> F["リパーゼによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastase'>エラスターゼ</span>による出血"]
    D --> H["サイトカイン放出＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary leak'>毛細血管漏出</span>"]
    H --> I["third spacing・低血圧・臓器低灌流"]

脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）で生じた遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）がCaと結合し、低Ca血症を来し得る。持続する低灌流と全身炎症はAKI、ARDS、ショックを、局所では壊死・感染性壊死を引き起こす。

診断と重症度

以下のうち2つで診断する。

1. 持続する典型的上腹部痛（しばしば背部へ放散）。
2. リパーゼまたはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）が正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）の3倍超。
3. CT／MRI／超音波で特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）。

リパーゼはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）より特異的で持続する。診断が明らかなら初期造影CTは不要で、48–72時間で改善しない、診断不明、局所合併症疑いに用いる。全例で胆道超音波を行う。

BISAP、SIRS、BUN・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇、低酸素、年齢・併存症を使い、単一スコアより臨床推移を重視する。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・酸素・BUN/Hct・尿量・臓器不全"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactated Ringer&#39;s solution'>乳酸リンゲル液</span>を適量投与し頻回再評価"]
    B --> D["鎮痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>・DVT予防"]
    B --> E["24–48時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolerance (of a dose/treatment)'>耐容</span>性に応じ低脂肪経口食"]
    A --> F{"胆管炎／持続胆道閉塞"}
    F -->|"あり"| G["早期ERCP"]
    F -->|"なし"| H["ルーチンERCPなし"]
    A --> I{"感染性壊死か"}
    I -->|"いいえ"| J["予防的抗菌薬なし"]
    I -->|"はい"| K["抗菌薬＋ステップアップ治療"]

過剰な一律大量輸液は呼吸・腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）・腎合併症を悪化させるため、心腎機能、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、尿量、肺所見で調整する。軽症は24–48時間以内に低脂肪固形食を開始し、重症で経口不能なら早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）を胃または空腸経路で行う。経静脈栄養parenteral nutrition経静脈栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（経静脈栄養）は経腸不能時に限る。

原因・合併症への対応

• 胆石性で胆管炎を伴う場合は24時間以内を目安にERCP。胆管炎も持続閉塞もなければルーチンの緊急ERCPを行わない。
• 軽症胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）は再発予防のため同一入院中に胆嚢摘出する。壊死・採取が大きい場合は時期を個別化する。
• 無菌性壊死に抗菌薬を予防投与しない。感染性壊死はガス、菌血症、臨床悪化などで疑い、壊死組織移行性tissue penetration組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性）抗菌薬とドレナージから始めるステップアップアプローチstep-up approachステップアップアプローチ（step-up approach）step-up approach（ステップアップアプローチ）を用いる。
• 安定していれば壊死への介入は約4週待ち、被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）を形成してから行う。腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔などは緊急介入する。
• 仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）や被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）は症状、感染、閉塞、出血がなければ大きさだけで介入しない。

まとめ

• 典型痛・膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）3倍超・画像の3項目中2項目で診断する。
• 適量LR、鎮痛、早期経口／経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を行い、予防的抗菌薬とルーチン早期CTを避ける。
• 胆管炎時だけ早期ERCP、感染性壊死は可能なら4週待ってステップアップ治療を行う。