Internal Medicine

Internal Medicine · L-52

胆石症・胆嚢炎・胆管炎

Gallstones, Cholecystitis and Cholangitis

前提：病態
胆道系・胆嚢の炎症と腫瘍
疾患
胆石症
検査値
アルカリホスファターゼ
スコア
Charcot三徴

🧠 全体像：胆石関連疾患は、無症候性胆石、、、、を区別する。胆嚢炎は早期胆嚢摘出が基本、胆管炎は敗血症治療とが核心である。

病型の比較

病型 痛み・全身所見 検査 治療
無症候性胆嚢結石 症状なし 超音波で結石 原則経過観察；癌リスクなど選択例のみ手術
食後右上腹部〜、通常数時間以内、発熱なし 多くは血液検査正常、超音波で結石 鎮痛＋予定胆嚢摘出
持続する右上腹部痛、発熱、 炎症反応、超音波で壁肥厚・周囲液 抗菌薬＋早期胆嚢摘出
黄疸・胆汁うっ滞、痛みは変動 ビリルビン/ALP上昇、MRCP/EUS ERCPで後、胆嚢摘出
発熱、黄疸、右上腹部痛±臓器障害 炎症＋胆汁うっ滞＋閉塞画像 抗菌薬＋早期／緊急

古典的な「4F」だけではリスクを適切に表せない。年齢、肥満、妊娠、急な減量、回腸疾患、溶血、家族歴、特定薬剤なども関与する。

胆嚢頸部から続くはと合流してとなり、膵管とともに十二指腸乳頭部へ至る。手術で重要なは、、肝下面に囲まれ、や解剖変異を含む。胆嚢摘出では安全な視野を得ずに管腔構造を切離しない。

診断と治療の流れ

flowchart TD
    A["右上腹部痛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・敗血症・黄疸＋血算/肝胆道酵素/リパーゼ"]
    B --> C["右上腹部超音波"]
    C --> D["結石のみ＋一過性痛：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    C --> E["壁肥厚・Murphy・炎症：胆嚢炎"]
    B --> F["胆汁うっ滞／胆管拡張：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>を評価"]
    F --> G{"胆管炎／高リスク閉塞"}
    G -->|"はい"| H["抗菌薬＋ERCPドレナージ"]
    G -->|"いいえ"| I["MRCPまたはEUS"]
    E --> J["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic'>腹腔鏡下</span>胆嚢摘出"]
    E --> K["手術高リスク：胆嚢ドレナージを検討"]

急性胆嚢炎

超音波を第一選択とし、結石、超音波、壁肥厚、周囲液を組み合わせる。不明ならHIDAスキャンで胆嚢非描出を確認できる。絶食、輸液、NSAID／オピオイド鎮痛、腸内Gram陰性菌・嫌気性菌を考慮した抗菌薬を行い、適切ななら入院中の早期胆嚢摘出を行う。重症・手術不能では経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージを／代替とする。

急性胆管炎

（発熱、黄疸、右上腹部痛）は特異的だが感度が低く、三徴が揃わなくても除外しない。低血圧・意識障害を加えたは重症を示す。血液培養後すぐと臓器支持療法を開始し、中等症は早期、重症は安定化と並行してできるだけ速やかにERCPドレナージを行う。ERCP不能なら経皮経肝ドレナージなどを選ぶ。

胆石性胆管炎の改善後は原因結石を除去し、再発予防のため同一入院または適切な時期に胆嚢摘出を行う。

まとめ

  • 一過性疝痛、持続痛＋胆嚢炎症、黄疸＋、敗血症＋閉塞を区別する。
  • は適格例で早期胆嚢摘出を行う。
  • は抗菌薬だけでなく、重症度に応じ早期／緊急を要する。