Internal Medicine · L-51

黄疸の鑑別診断

Differential Diagnosis of Jaundice

前提：病態: 黄疸の病態生理・ビリルビン代謝異常・胆石症
前提：正常: 肝臓の胆汁産生と胆汁色素の代謝
疾患: Gilbert症候群
検査値: ビリルビン γ-GTP

🧠 全体像：黄疸はビリルビン上昇による皮膚・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）で、まず非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）優位か抱合型優位かを分ける。次に肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）と胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）を酵素パターンで判定し、超音波で胆管拡張を確認して閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）の緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を決める。

ビリルビン代謝と分類

ヘム分解で生じた非抱合ビリルビンunconjugated bilirubin非抱合ビリルビン（unconjugated bilirubin）unconjugated bilirubin（非抱合ビリルビン）はアルブミンと結合して肝へ運ばれ、抱合後に胆汁へ排泄される。黄疸は一般に総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）が約2–3 mg/dLを超えると目立つ。

優位分画	機序	主な原因	尿所見
非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）	産生増加	溶血、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、巨大血腫吸収	ビリルビン尿なし、ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）増加
非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）	取り込み・抱合低下	Gilbert症候群Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群）、Crigler–Najjar、薬剤	ビリルビン尿なし
抱合型／混合	肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）	ウイルス性、アルコール、薬物、虚血、自己免疫、敗血症	暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）
抱合型	肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞）	PBC、PSC、妊娠性、薬剤、浸潤性疾患	暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）、掻痒
抱合型	肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）閉塞	総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、膵・胆道腫瘍、狭窄	暗色尿dark urine暗色尿（dark urine）dark urine（暗色尿）、灰白便acholic stool (clay-colored stool)灰白便（acholic stool (clay-colored stool)）acholic stool (clay-colored stool)（灰白便）

Dubin–Johnson／Rotor症候群Rotor syndromeRotor症候群（Rotor syndrome）Rotor syndrome（Rotor症候群）は抱合ビリルビンconjugated bilirubin抱合ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合ビリルビン）排泄障害による良性遺伝性高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）である。

初期診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["黄疸／ビリルビン上昇"] --> B["直接・間接分画"]
    B --> C["非抱合優位"]
    B --> D["抱合／混合"]
    C --> E["CBC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・LDH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・塗抹"]
    E --> F["溶血あり：原因検索"]
    E --> G["溶血なし：Gilbert・薬剤・抱合障害"]
    D --> H["AST/ALT・ALP/GGT・INR・アルブミン"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>：ウイルス性・薬剤・自己免疫など"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>：右上腹部超音波"]
    J --> K["胆管拡張：MRCP/EUS、治療が必要ならERCP"]
    J --> L["拡張なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholestasis'>肝内胆汁うっ滞</span>を検索"]

ALT、ALPを各施設の正常上限upper limit of normal (ULN)正常上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（正常上限）で割ったR 比を用い、R ≥5は肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型）、R ≤2は胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）、その間は混合型の目安とする。GGTはALPの肝胆道由来を支持する。INR、ブドウ糖、意識変容は急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）の危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）である。

病歴では発症、痛み・発熱、掻痒、体重減少、便・尿色、飲酒、処方薬・市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）、旅行、輸血・性行動、妊娠、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、家族歴を確認する。身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）で肝性徴候、肝脾腫、腹水、右上腹部圧痛、触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）な無痛性胆嚢をみる。

検査パターンの対応

所見	肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性）・非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）	肝細胞性／肝内胆汁うっ滞intrahepatic cholestasis肝内胆汁うっ滞（intrahepatic cholestasis）intrahepatic cholestasis（肝内胆汁うっ滞）	肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）閉塞
間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）	著増	上昇し得る	通常目立たない
直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）	通常正常	上昇	著増
AST／ALT	通常正常	肝細胞障害hepatocellular injury肝細胞障害（hepatocellular injury）hepatocellular injury（肝細胞障害）で優位に上昇	通常軽度、急性閉塞初期は一過性高値もある
ALP／GGT	通常正常	胆汁うっ滞で上昇	著増
尿ビリルビン	陰性	陽性	強陽性
尿ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）	溶血で増加	正常〜増減	完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）では低下・消失
便色	通常〜濃色	可変	淡色〜灰白色

画像と緊急性

右上腹部超音波を胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）の第一選択とし、胆管拡張、結石、胆嚢、肝実質hepatic parenchyma肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質）、腹水、門脈／肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）の血流を評価する。肝硬変・脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）・孤立性肝病変の入口にもなるが、膵臓・遠位総胆管common bile duct (CBD)総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管）は描出不良のことがある。
造影CTは膵・肝胆道腫瘍、転移、周囲臓器、合併症の全体像に強いが、X線透過性の胆石の除外には不向きである。
MRCPは非侵襲的に胆道・膵管、結石、狭窄を描出し、MRIは肝病変の性状評価に有用である。
EUSは小さな総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）、膵腫瘤、乳頭部病変、リンパ節を高精度に評価し、必要時FNA／FNBを併用する。
総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）の中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）ではMRCPまたはEUSで確認する。ERCPは膵炎・出血・穿孔リスクがあるため、原則として治療・ドレナージ・標本化sampling標本化（sampling）sampling（標本化）目的に用いる。
発熱＋黄疸＋右上腹部痛、敗血症、低血圧・意識障害は急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を疑い、抗菌薬と早期胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）を急ぐ。
無痛性進行性黄疸、体重減少、胆嚢腫cyst嚢腫（cyst）cyst（嚢腫）大は膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）・胆管癌Cholangiocarcinoma胆管癌（Cholangiocarcinoma）Cholangiocarcinoma（胆管癌）などを疑い、造影CT/MRIへ進む。

ERCPを治療目的に選ぶ場面

急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）を伴う閉塞、または除去すべき総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）。
臓器障害・進行性黄疸を伴う胆道閉塞でドレナージが必要な場合。
手術不能悪性閉塞・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）狭窄のステントstentステント（stent）stent（ステント）、胆汁漏の治療。
胆管病変の擦過stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過）細胞診・生検など、結果が治療を変える標本化sampling標本化（sampling）sampling（標本化）。

近位胆管のBismuth–Corlette III–IV狭窄などでは、ERCPと経皮経肝胆道ドレナージpercutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD）percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ）のどちらで十分な肝区域hepatic segment肝区域（hepatic segment）hepatic segment（肝区域）をドレナージするかを専門施設で計画する。ERCP不成功を無計画に反復せず、EUSガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下）または経皮ドレナージpercutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ）を含め紹介する。

まとめ

最初に非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）か抱合型かを分け、溶血検査または肝胆道酵素パターンへ進む。
胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型）は超音波で胆管拡張を確認し、MRCP/EUSを診断、ERCPを主に治療へ使う。
黄疸に発熱・疼痛・敗血症を伴えば胆管炎、INR上昇・脳症を伴えば急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）として緊急対応する。