高再生性貧血

🧠 全体像：高再生性貧血hyperregenerative anemia高再生性貧血（hyperregenerative anemia）hyperregenerative anemia（高再生性貧血）は骨髄が貧血へ反応して網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）を増やす状態で、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）または溶血を考える。溶血を確認したら末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）と直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）で、免疫性、微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）性、膜・酵素・Hb異常へ分ける。

溶血の確認

flowchart TD
    A["貧血＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocytosis'>網赤血球増加</span>"] --> B["出血を評価"]
    B --> C["LDH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect bilirubin'>間接ビリルビン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>・塗抹"]
    C --> D{"溶血所見"}
    D -->|"なし"| E["急性／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recovery phase'>回復期</span>出血など"]
    D -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='DAT'>直接抗グロブリン試験</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>陽性：自己免疫／薬剤／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transfusion reaction'>輸血反応</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>陰性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spherocyte'>球状赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bite cell'>咬傷赤血球</span>等"]
    H --> I["TMA・機械性、膜、酵素、Hb異常、PNHを検索"]

血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）は著明なLDH上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下、血色素血症hemoglobinemia血色素血症（hemoglobinemia）hemoglobinemia（血色素血症）／ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）尿が目立つ。血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）は黄疸、脾腫、色素結石Pigment stones色素結石（Pigment stones）Pigment stones（色素結石）が多い。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）＋血小板減少はTTP/HUS/DICなどを疑い、特にTTPはADAMTS13結果を待たず治療する緊急疾患である。

代表的疾患

鎌状赤血球症

脱酸素化HbSの重合による溶血と血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）を来す。血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）性疼痛、急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）、脳卒中、脾捕捉、感染、腎・肺合併症がある。Hb電気泳動hemoglobin electrophoresisHb電気泳動（hemoglobin electrophoresis）hemoglobin electrophoresis（Hb電気泳動）／HPLChigh-performance liquid chromatographyHPLC（high-performance liquid chromatography）high-performance liquid chromatography（HPLC）で診断する。

• 疼痛クリーゼは個別計画に沿って迅速鎮痛し、低酸素・脱水・感染を治療する。過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
• 新規胸部陰影＋発熱／呼吸症状は急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）として酸素、抗菌薬、インセンティブスパイロメトリーincentive spirometryインセンティブスパイロメトリー（incentive spirometry）incentive spirometry（インセンティブスパイロメトリー）、輸血適応を評価する。
• ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）はHbFを増やし疼痛・急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）を減らす。年齢・病型に応じ標準的に提案する。
• 急性脳卒中、重症急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）などは単純または交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を急ぐ。単純疼痛クリーゼやベースラインの慢性貧血だけでルーチン輸血しない。
• ワクチン接種、ペニシリン予防（小児）、発熱時の迅速受診、腎・眼・肺・脳スクリーニングを行う。

サラセミア

グロビン鎖globin chainグロビン鎖（globin chain）globin chain（グロビン鎖）産生低下による小球性貧血microcytic anemia小球性貧血（microcytic anemia）microcytic anemia（小球性貧血）で、MCV低値に比べRBC数が保たれ、標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）を認める。フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）を確認して鉄欠乏なしに鉄を投与しない。Hb分析と遺伝検査で診断するが、αサラセミア保因thalassemia traitサラセミア保因（thalassemia trait）thalassemia trait（サラセミア保因）型ではHb分析が正常のことがある。

Mentzer指数Mentzer indexMentzer指数（Mentzer index）Mentzer index（Mentzer指数）（MCV/RBC count）<13はサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、>13は鉄欠乏を示唆する簡便なスクリーニングにすぎず、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、Hb分析・遺伝検査を置き換えない。

輸血依存性サラセミアtransfusion-dependent thalassemia輸血依存性サラセミア（transfusion-dependent thalassemia）transfusion-dependent thalassemia（輸血依存性サラセミア）では定期輸血、鉄キレート療法iron chelation therapy鉄キレート療法（iron chelation therapy）iron chelation therapy（鉄キレート療法）、内分泌・心肝鉄hepatic iron肝鉄（hepatic iron）hepatic iron（肝鉄）過剰モニタリングを行い、選択例で同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HCTや遺伝子治療を検討する。保因型carrier (type/trait)保因型（carrier (type/trait)）carrier (type/trait)（保因型）にルーチンの葉酸を必須としない。

遺伝性球状赤血球症

膜蛋白異常による血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）で、球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）、MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC）上昇、脾腫、黄疸、色素結石Pigment stones色素結石（Pigment stones）Pigment stones（色素結石）を来す。DATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）陰性、eosin-5-maleimide結合試験などで診断する。葉酸を補い、重症度・年齢に応じ脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）術を考慮するが、事前ワクチン接種と術後感染・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）対策が必須である。

G6PD欠乏・免疫性溶血・PNH

G6PD欠乏は感染・酸化薬・ソラマメfava beanソラマメ（fava bean）fava bean（ソラマメ）で咬傷赤血球bite cell咬傷赤血球（bite cell）bite cell（咬傷赤血球）／Heinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）を来し、発作中検査が偽正常となり得る。温式AIHAwarm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia温式AIHA（warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia）warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia（温式AIHA）はグルココルチコイドを中心に、寒冷凝集素症cold agglutinin disease寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症）は保温を基本とし、治療を要する例ではリツキシマブ（単独またはベンダムスチンbendamustineベンダムスチン（bendamustine）bendamustine（ベンダムスチン）併用）を第一選択として補体標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を加える¹。PNHはフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）でGPIアンカーGPI anchorGPIアンカー（GPI anchor）GPI anchor（GPIアンカー）欠損クローンを検出し、血栓・溶血に補体阻害薬complement inhibitor補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬）を用いる。

まとめ

• 網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）貧血では出血と溶血を分け、LDH・ビリルビン・ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）・塗抹で溶血を確認する。
• DATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）と赤血球形態から免疫性、TMA、膜・酵素・Hb異常へ進む。
• SCDの急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）・脳卒中、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を伴うTTPは緊急治療を要する。