骨髄増殖性疾患

🧠 全体像：骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）は成熟骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）系細胞がクローン性に増える疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）で、CMLとPhiladelphia染色体陰性のPV・ET・PMFが中心である。AMLとMDSは別分類であり、末梢血増多だけで同一群にまとめない。

分類とドライバー変異

二次性赤血球増多（低酸素、EPO産生、テストステロン）、反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）（感染、鉄欠乏、炎症、脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後））、類白血病反応Leukemoid reaction類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応）を除外する。

診断アプローチ

flowchart TD
    A["持続する血球増多／脾腫"] --> B["CBC＋塗抹、鉄、炎症、酸素化、EPOなど"]
    B --> C{"顆粒球増多＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>"}
    C -->|"はい"| D["BCR::ABL1検査→CML"]
    C -->|"いいえ"| E{"赤血球／血小板優位"}
    E --> F["JAK2→陰性なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calreticulin gene'>CALR</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MPL gene'>MPL</span>など"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>＋WHO/ICC形態"]
    G --> H["PV／ET／pre-PMF／PMFを分類"]
    H --> I["血栓・出血・進展リスクで治療"]

PVではそう痒（入浴後）、肢端紅痛症erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症）、頭痛・視覚症状、異所性血栓、脾腫が手掛かり。ETは血栓と出血の両方、PMFは貧血、体重減少・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、巨大脾massive splenomegaly巨大脾（massive splenomegaly）massive splenomegaly（巨大脾）を来す。極端な血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）では後天性von Willebrand症候群による出血を評価する。

治療の要点

PV

瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）でヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） <45%を維持し、禁忌がなければ低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）を用いる。年齢、血栓歴、症状・血球制御で腫瘍細胞減量を決め、ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）またはペグインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）を中心に選ぶ。ルキソリチニブruxolitinibルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ）は抵抗・不耐例などに用いる。

ET

年齢、血栓歴、JAK2、心血管リスクで血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）を層別化する。アスピリンは微小血管症microangiopathy微小血管症（microangiopathy）microangiopathy（微小血管症）状・リスクに用いるが、極端な血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）＋後天性VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）では出血を悪化させ得る。高リスクはヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）またはインターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）など腫瘍細胞減量を行う。

PMF

症状と予後スコア、分子・細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）でリスクを評価する。JAK阻害薬は脾腫・全身症状を改善し、貧血には原因と輸血依存度に応じ治療する。同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HCTが唯一の根治療法で、適格な中〜高リスク例で検討する。

CML

診断時に骨髄形態・染色体とBCR::ABL1 転写産物型を確認し、チロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）を開始する。薬剤は併存症・毒性・妊娠希望・治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）で選び、国際スケールInternational Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring)国際スケール（International Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring)）International Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring)（国際スケール）の定量PCRquantitative PCR定量PCR（quantitative PCR）quantitative PCR（定量PCR）を3、6、12か月などで標準モニターstandard monitoring標準モニター（standard monitoring）standard monitoring（標準モニター）する。マイルストーン未達ではアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、相互作用、キナーゼドメインkinase domainキナーゼドメイン（kinase domain）kinase domain（キナーゼドメイン）変異を評価してTKIを変更する。芽球期はTKI＋急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）型治療で第二慢性期second chronic phase第二慢性期（second chronic phase）second chronic phase（第二慢性期）を目指し、同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HCTへつなぐ。

AML・MDSとの区別

AMLは芽球増殖による急速な骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）で、感染・出血、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、腫瘍崩壊、DICを来す別疾患である。特に急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）疑いはDICを伴う救急で、遺伝学的確定を待たずATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）を開始する。

AMLでは貧血、血小板減少、機能的好中球減少に加え、頭痛・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）・呼吸困難を伴う白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、歯肉増殖gingival overgrowth歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖）、紫〜灰青色結節を呈する白血病皮膚浸潤、肝脾腫・CNS浸潤が手掛かりとなる。これらは「成熟血球が増える」慢性期MPNとは異なり、同日中の末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、凝固、腫瘍崩壊検査、血液科連絡を要する。

MDSは無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）・異形成による血球減少を主体とし、骨髄が過形成でも末梢血は減少する。MPNからAMLへ進展すること、MDS/MPN 重複があるため、骨髄形態・細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）・分子検査で分類する。

まとめ

• 古典的MPNはCML、PV、ET、PMFで、AML・MDSは別分類である。
• CMLはBCR::ABL1、PV・ET・PMFはJAK2/CALR/MPLと骨髄形態で診断する。
• PV・ETは血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、PMFは症状・移植リスク、CMLはTKIと分子モニタリングを治療軸とする。