Internal Medicine · L-61

多発性骨髄腫

Multiple myeloma

前提：病態: 多発性骨髄腫・形質細胞疾患
薬剤: イサツキシマブエロツズマブカルフィルゾミブダラツムマブ
疾患: Waldenströmマクログロブリン血症顎骨壊死孤立性形質細胞腫多発性骨髄腫
症状: 骨痛二次原発悪性腫瘍
検査値: M蛋白

🧠 全体像：多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）は、単クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）が骨髄で増殖し、M蛋白と骨髄腫関連臓器障害を生じる疾患である。診断では「M蛋白があるか」だけでなく、クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）と骨髄腫診断事象myeloma-defining event, MDE骨髄腫診断事象（myeloma-defining event, MDE）myeloma-defining event, MDE（骨髄腫診断事象）を確認する。

病態と臨床像

形質細胞は免疫グロブリン（主にIgG、IgA）または遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）を単クローン性に産生する。軽鎖は尿中にベンス・ジョーンズ蛋白Bence Jones proteinベンス・ジョーンズ蛋白（Bence Jones protein）Bence Jones protein（ベンス・ジョーンズ蛋白）（Bence Jones protein）として出現しうる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>の増殖"] --> B["M蛋白・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>の産生"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow infiltration'>骨髄浸潤</span>"]
    A --> D["RANKLなどによる破骨細胞活性化"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast nephropathy'>円柱腎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amyloid deposition'>アミロイド沈着</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic anemia'>正球性貧血</span>・血球減少"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>・高Ca血症"]

典型的臓器障害は CRAB で整理する。

項目	基準・症候
C：高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）	血清Caが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）より1 mg/dL超、または >11 mg/dL。口渇、便秘、意識障害
R：腎障害	Cr >2 mg/dLまたはCrCl <40 mL/min。軽鎖円柱腎症light-chain cast nephropathy軽鎖円柱腎症（light-chain cast nephropathy）light-chain cast nephropathy（軽鎖円柱腎症）など
A：貧血	Hbが基準下限より2 g/dL超低値、または <10 g/dL
B：骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）	CT・PET/CT・単純X線で1個以上の溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）。頭蓋骨の打ち抜き像punched-out lesion (erosion)打ち抜き像（punched-out lesion (erosion)）punched-out lesion (erosion)（打ち抜き像）など

診断

血算、Ca、Cr、アルブミン、LDH、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）を測定し、血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動）・免疫固定immunofixation免疫固定（immunofixation）immunofixation（免疫固定）、血清遊離軽鎖比serum free light chain ratio血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio）serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比）、尿蛋白電気泳動を行う。骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検でクローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）を確認し、FISHで細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスクを評価する。骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）は全身低線量CTlow-dose CT低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT）、PET/CTまたは全身MRIで評価する。

活動性MMは、骨髄クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞） ≥10%または生検で形質細胞腫に加え、CRABまたは次のSLiMバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）のいずれかを満たす場合に診断する。

SLiMバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）	閾値
S：骨髄クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）	≥60%
Li：血清遊離軽鎖serum free light chain血清遊離軽鎖（serum free light chain）serum free light chain（血清遊離軽鎖）	増加側/非増加側の比 ≥100、かつ増加側FLC ≥100 mg/L
M：MRI局所病変	5 mm以上の病変が2個以上

前駆・関連病態

病態	M蛋白・骨髄	MDE
意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)）monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)（意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症）（MGUS）	非IgM型では血清M蛋白 <3 g/dL、骨髄形質細胞bone marrow plasma cells骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells）bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞） <10%	なし
くすぶり型多発性骨髄腫smoldering multiple myelomaくすぶり型多発性骨髄腫（smoldering multiple myeloma）smoldering multiple myeloma（くすぶり型多発性骨髄腫）（smoldering MM）	M蛋白 ≥3 g/dLまたは骨髄形質細胞bone marrow plasma cells骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells）bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞）10〜59%	なし
ワルデンシュトレームマクログロブリン血症Waldenstrom macroglobulinemiaワルデンシュトレームマクログロブリン血症（Waldenstrom macroglobulinemia）Waldenstrom macroglobulinemia（ワルデンシュトレームマクログロブリン血症）（Waldenström macroglobulinemia）	リンパ形質細胞性リンパ腫がIgMを産生	過粘稠度症候群hyperviscosity syndrome過粘稠度症候群（hyperviscosity syndrome）hyperviscosity syndrome（過粘稠度症候群）など。MMとは別疾患

治療

治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）は活動性MMである。染色体リスク、腎機能、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、自己末梢血幹細胞移植autologous stem-cell transplantation, ASCT自己末梢血幹細胞移植（autologous stem-cell transplantation, ASCT）autologous stem-cell transplantation, ASCT（自己末梢血幹細胞移植）適応を統合する。

移植適応例：抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）を含む3〜4剤導入療法induction therapy導入療法（induction therapy）induction therapy（導入療法）を行い、幹細胞採取後に大量メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）とASCT、続いてリスク適応の維持療法を行う。
移植非適応例：フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）に応じて抗CD38抗体anti-CD38 antibody抗CD38抗体（anti-CD38 antibody）anti-CD38 antibody（抗CD38抗体）、プロテアソーム阻害薬Proteasome inhibitorsプロテアソーム阻害薬（Proteasome inhibitors）Proteasome inhibitors（プロテアソーム阻害薬）、免疫調節薬、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を組み合わせ、用量を調整する。
再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）：既治療、難治性、細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスクを踏まえ、別クラスの併用療法、CAR-T細胞療法CAR T-cell therapyCAR-T細胞療法（CAR T-cell therapy）CAR T-cell therapy（CAR-T細胞療法）、二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）などを選ぶ。

高Ca血症・腎障害には補液と原因治療を行い、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を避ける。骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）にはビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）またはデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）、歯科評価、鎮痛、放射線・整形外科的介入を検討する。感染予防、ワクチン、血栓予防thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防）、輸血も治療内容に応じて行う。ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は補液後も容量過剰がある場合に限り、機械的に使用しない。

まとめ

MMは単クローン性形質細胞clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞）、M蛋白、CRAB/SLiMで捉える。
M蛋白だけではMGUS・くすぶり型MMと区別できない。
治療は移植適応、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、腎機能、細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）的リスクに合わせ、臓器障害への支持療法を並行する。