Internal Medicine · L-62

血小板減少症

Thrombocytopenias

前提：病態: 凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）
前提：正常: 止血と血小板の役割
疾患: 免疫性血小板減少症
検査値: 破砕赤血球

🧠 全体像：血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） <150 G/Lである。最初に偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）を除外し、産生低下・破壊/消費亢進・分布異常へ分ける。破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を伴う血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）（TTP）は、検査確定を待たず治療する救急疾患である。

原因と出血リスク

機序	主な原因	手掛かり
産生低下	再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、骨髄異形成、白血病・骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）、化学療法、感染、B12/葉酸欠乏	他系統の血球減少、異常細胞
破壊・消費亢進	免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）、薬剤性、TTP/HUS、DIC、敗血症、HIT	溶血、凝固異常、血栓、薬剤歴
分布・希釈	脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）、肝疾患、大量輸血	脾腫、門脈圧亢進

一般に70〜149 G/Lでは無症状が多い。20〜70 G/Lでは外傷・処置時の出血、<20 G/Lでは自然発生spontaneous自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生）の点状出血、紫斑、粘膜出血が増える。ただし出血リスクは低下速度、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、感染、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、処置内容にも左右される。

flowchart TD
    A["血小板減少を確認"] --> B["再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C{"凝集塊があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='citrate tube'>クエン酸管</span>などで再採血し偽性を除外"]
    C -->|"なし"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>または溶血があるか"}
    E -->|"あり"| F["TTP/HUS/DICを緊急評価"]
    E -->|"なし"| G["他血球・薬剤・感染・肝脾・骨髄を評価"]

血栓性微小血管症

血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病）は、重度のADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）低下により超高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子）が蓄積し、血小板血栓platelet plug血小板血栓（platelet plug）platelet plug（血小板血栓）と微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）を生じる。後天性では阻害自己抗体、先天性ではADAMTS13遺伝子異常が原因となる。

典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）は血小板減少、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、LDH・間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）陰性である。神経症状、発熱、腎障害を伴いうるが、古典的5徴が揃うまで待ってはならない。凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）はDICと異なり概ね正常である。

ADAMTS13検体を血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）前に採取するが、臨床的疑いが高ければ結果を待たず、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）＋グルココルチコイド＋カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）を開始する。後天性例ではリツキシマブを早期に併用することが多い。血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）は致死的出血などを除き避ける。

溶血性尿毒症症候群

志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）産生大腸菌による溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）（Shiga toxin-associated HUS：STEC-HUS）は、血性下痢後にMAHA、血小板減少、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を来す。便検体で志賀毒素Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素）を検索し、輸液、電解質・血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、必要時の赤血球輸血・透析を行う。抗菌薬や止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）は状況により毒素放出・合併症を悪化させうるため、専門的判断なく使用しない。通常、血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）をルーチンには行わない。非典型HUSatypical hemolytic uremic syndrome非典型HUS（atypical hemolytic uremic syndrome）atypical hemolytic uremic syndrome（非典型HUS）では補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性）病態を考え、補体阻害療法complement inhibition therapy補体阻害療法（complement inhibition therapy）complement inhibition therapy（補体阻害療法）を検討する。

免疫性血小板減少症

免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）は、血小板自己抗体とT細胞異常による血小板破壊・産生障害で、孤立性血小板減少を呈する除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。脾腫は非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）で、別疾患を考える。抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）抗体検査は感度・特異度が不十分で、日常診断の決め手にしない。

状況	対応
成人、≥30 G/L、無症状〜軽微な粘膜皮膚出血	多くは経過観察。年齢、併存症、抗凝固薬、処置予定を加味
治療が必要	短期間の副腎皮質ステロイド。迅速な上昇が必要なら静注免疫グロブリンintravenous immunoglobulin, IVIG静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン）（IVIG）
持続・慢性で治療依存	トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RAトロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬）、リツキシマブ、十分な待機elective待機（elective）elective（待機）期間後の脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）などを個別選択
重篤・致死的出血	IVIG＋高用量ステロイド＋血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）、必要に応じ抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）と局所止血local hemostasis局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血）

まとめ

再検と末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）で偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）、破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球を確認する。
TTPは古典的5徴やADAMTS13結果を待たず治療する。
ITPの治療は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけでなく、出血、背景、処置予定を含めて決める。