Internal Medicine · L-63
先天性・後天性血栓性素因
Congenital and acquired thrombophilias
🧠 全体像：血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）は血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）への易罹患性susceptibility易罹患性（susceptibility）susceptibility（易罹患性）であり、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）・過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）からなるVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）で整理できる。検査は「陽性なら治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）が変わるか」を先に考え、誘因の明らかな静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）（VTE）へ一律に広範検査を行わない。
血栓形成の枠組み
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Virchow's triad'>Virchowの三徴</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固</span>"]
B --> E["不動・妊娠・心不全・静脈圧迫"]
C --> F["手術・外傷・喫煙・炎症"]
D --> G["遺伝性素因・悪性腫瘍・APS・ネフローゼ"]静脈血栓は凝固・線溶系fibrinolytic system線溶系（fibrinolytic system）fibrinolytic system（線溶系）と血流の影響が大きく、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（DVT）や肺塞栓症（PE）として発症する。動脈血栓では血管壁と血小板の寄与が大きい。抗リン脂質抗体症候群APS抗リン脂質抗体症候群（APS）APS（抗リン脂質抗体症候群）は静脈・動脈血栓と妊娠合併症のいずれも起こしうる。
主な血栓性素因
| 分類 | 病態 | 要点 |
|---|---|---|
| 因子 V Leiden | 活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）に抵抗性の第V因子 | 遺伝性VTE素因として頻度が高い地域がある |
| プロトロンビンG20210A変異prothrombin G20210A mutationプロトロンビンG20210A変異（prothrombin G20210A mutation）prothrombin G20210A mutation（プロトロンビンG20210A変異） | プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）増加 | 主に静脈血栓 |
| プロテインC/S欠乏protein C/S deficiencyプロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏） | Va・VIIIa不活化低下 | ワルファリン導入時皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）に注意 |
| アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏） | トロンビン・Xa抑制低下 | ヘパリン反応性が低いことがある |
| APS | ループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）、抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）、抗β2グリコプロテインI抗体anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody）anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）（anti-β2-glycoprotein I antibody） | 血栓または妊娠罹患＋抗体持続陽性 |
| 後天性 | 悪性腫瘍、手術、外傷、不動、妊娠、エストロゲン、ネフローゼ、炎症性疾患、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） | 一過性か持続性かを区別 |
| HIT | heparin-PF4複合体に対する抗体 | 血小板減少を伴う強い血栓傾向prothrombotic tendency血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向） |
いつ検査するか
若年発症、再発性、脳静脈洞・内臓静脈など非典型部位、強い家族歴、妊娠合併症や動脈血栓からAPSが疑われる場合などで、結果が抗凝固薬の種類・期間や家族への助言を変えるときに選択的に検査する。
一方、手術などの大きな一過性誘因で生じたVTE、または結果にかかわらず抗凝固継続・中止が決まっている場合は、広範な遺伝性素因検査の利益が乏しい。悪性腫瘍検索も年齢相応の検診、病歴、診察、基本検査を中心にし、手掛かりなく一律に大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）画像検査を行わない。
検査時期の落とし穴
- 急性血栓、妊娠、肝疾患、ワルファリンはプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）/Sを、ヘパリンや急性血栓はアンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）を変動させる。
- 抗凝固薬はループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）検査を妨害しうる。
- APSの検査基準では、中〜高力価の抗カルジオリピン抗体anticardiolipin antibody (aCL)抗カルジオリピン抗体（anticardiolipin antibody (aCL)）anticardiolipin antibody (aCL)（抗カルジオリピン抗体）/抗β2グリコプロテインI抗体anti-beta2-glycoprotein I antibody抗β2グリコプロテインI抗体（anti-beta2-glycoprotein I antibody）anti-beta2-glycoprotein I antibody（抗β2グリコプロテインI抗体）またはループス抗凝固物質lupus anticoagulantループス抗凝固物質（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループス抗凝固物質）を12週以上あけて再確認する。
- MTHFR多型MTHFR polymorphismMTHFR多型（MTHFR polymorphism）MTHFR polymorphism（MTHFR多型）検査はVTE評価に有用でなく、ルーチンに行わない。
治療への反映
急性VTEは禁忌がなければ抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）を行う。治療期間は遺伝子結果だけで決めず、誘因、再発リスク、出血リスク、患者の希望で判断する。
| VTEの状況 | 一般的な考え方 |
|---|---|
| 大きな一過性危険因子による誘発性VTEprovoked venous thromboembolism誘発性VTE（provoked venous thromboembolism）provoked venous thromboembolism（誘発性VTE） | 通常3か月で終了を検討 |
| 非誘発性または持続性危険因子 | 出血リスクが許せば延長・無期限を検討し、定期再評価 |
| 再発VTE | 長期治療を強く検討 |
| 高リスクAPS、特に三重陽性 | ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）が標準。DOACは一般に避ける |
まとめ
- Virchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）と、一過性・持続性危険因子の区別が基本である。
- 血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査は選択的に行い、急性期や抗凝固薬による偽異常に注意する。
- 抗凝固期間は臨床的再発リスクと出血リスクで決め、検査陽性だけで無期限治療にしない。