出血性貧血（失血性貧血）

🧠 全体像：貧血は「血液が失われたか（出血）」「赤血球が壊されたか（溶血）」で成因etiology成因（etiology）etiology（成因）が大きく二分される。溶血はさらに壊れる場所（血管内か血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）か）で臨床像が変わり、代表的な溶血性疾患はそれぞれ膜異常（球状赤血球症spherocytosis球状赤血球症（spherocytosis）spherocytosis（球状赤血球症））・ヘモグロビン異常hemoglobin variantヘモグロビン異常（hemoglobin variant）hemoglobin variant（ヘモグロビン異常）（鎌状赤血球症）・酵素異常（G6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症））・免疫異常（AIHA）・物理的破壊（MAHA）という異なる機序の実例として整理できる。

失血による貧血（出血）

急性出血

• 直近の危険は貧血そのものより循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）。
• 代償：EPO増加 → 時間とともに赤血球産生Erythropoiesis赤血球産生（Erythropoiesis）Erythropoiesis（赤血球産生）増加。
• 形態：早期は典型的に正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）・正色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）。

慢性出血

• よくある出血源：消化管（ポリープ、潰瘍、癌）と泌尿生殖器（例：月経出血）。
• 持続的喪失 → 鉄貯蔵の枯渇 → 二次性の鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。
• 形態：小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性）。

溶血性貧血（赤血球破壊亢進）— 概要

主な特徴：

a. 赤血球寿命red blood cell lifespan赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命）の短縮 b. 代償性の赤血球造血erythropoiesis赤血球造血（erythropoiesis）erythropoiesis（赤血球造血）亢進 → 網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） c. 分解産物（ビリルビンなど）の蓄積 d. 骨髄の赤芽球過形成erythroid hyperplasia赤芽球過形成（erythroid hyperplasia）erythroid hyperplasia（赤芽球過形成）、重症例では髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）

溶血のパターン

血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）

• 循環中での赤血球破壊red cell destruction赤血球破壊（red cell destruction）red cell destruction（赤血球破壊） → ヘモグロビン血症、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、ヘモジデリンhemosiderinヘモジデリン（hemosiderin）hemosiderin（ヘモジデリン）尿
• Hb円柱が腎を傷害 → 急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）
• 非抱合型ビリルビンUnconjugated bilirubin非抱合型ビリルビン（Unconjugated bilirubin）Unconjugated bilirubin（非抱合型ビリルビン） → 黄疸

血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）

• 脾・肝のマクロファージによる赤血球除去
• ヘモグロビン血症・尿はなし
• 色素胆石Pigment gallstones色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石）、脾腫、黄疸を来しうる

溶血性貧血の主要な原因

遺伝性球状赤血球症

• 遺伝性の膜・細胞骨格欠陥（しばしばAD）→ 球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）（円形、高色素、中心淡明部なし）
• 変形能deformability変形能（deformability）deformability（変形能）低下 → 脾で捕捉・破壊（血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血））

臨床

• 貧血＋黄疸
• 脾腫
• 色素胆石Pigment gallstones色素胆石（Pigment gallstones）Pigment gallstones（色素胆石）（多い）
• パルボウイルスparvovirusパルボウイルス（parvovirus）parvovirus（パルボウイルス）B19による無形成発作aplastic crisis無形成発作（aplastic crisis）aplastic crisis（無形成発作）

治療： 脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）が有効なことがあるが感染リスク増加

鎌状赤血球症

• β-グロビン変異（6番目でGlu→Val）→ HbS
• 脱酸素 → HbS重合 → 鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）（初めは可逆的、反復で膜傷害 → 不可逆的）

結果

1. 慢性溶血性貧血
2. 微小血管閉塞microvascular obstruction微小血管閉塞（microvascular obstruction）microvascular obstruction（微小血管閉塞） → 虚血・梗塞（骨、脳、腎、肺など）

臨床

• 疼痛（血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）性）発作
• 急性胸部症候群acute chest syndrome急性胸部症候群（acute chest syndrome）acute chest syndrome（急性胸部症候群）
• 脳卒中
• 機能的無脾functional asplenia機能的無脾（functional asplenia）functional asplenia（機能的無脾） → 感染

flowchart TD
    A["β-グロビン遺伝子変異<br>6番目のアミノ酸 Glu→Val"] --> B["異常ヘモグロビンHbS"]
    B --> C["脱酸素化"]
    C --> D["HbSの重合"]
    D --> E["赤血球の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sickling'>鎌状化</span>（可逆的）"]
    E --> F["反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sickling'>鎌状化</span>"]
    F --> G["膜傷害の蓄積（不可逆化）"]
    G --> H["慢性溶血性貧血"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular obstruction'>微小血管閉塞</span>→虚血・梗塞<br>骨・脳・腎・肺など"]

サラセミア

• α鎖alpha chainα鎖（alpha chain）alpha chain（α鎖）・β鎖beta chainβ鎖（beta chain）beta chain（β鎖）の合成低下 → 不対鎖の析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出） → 赤血球傷害
• 小球性低色素性貧血microcytic hypochromic anemia小球性低色素性貧血（microcytic hypochromic anemia）microcytic hypochromic anemia（小球性低色素性貧血）、標的赤血球target cell標的赤血球（target cell）target cell（標的赤血球）、骨格変化を伴う骨髄拡大、肝脾腫（髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血））

G6PD欠損症

• 赤血球が酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）に弱い → 発作性の血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）
• 酸化されたHbが析出precipitation析出（precipitation）precipitation（析出） → Heinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）、脾での除去 → かじり赤血球
• 誘因：薬物（例：スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド））、感染。男性で重症（X連鎖）

自己免疫性溶血性貧血

診断： 直接Coombs試験（赤血球上のIgG・C3）

• 温式AIHAwarm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia温式AIHA（warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia）warm-type (antibody) autoimmune hemolytic anemia（温式AIHA）（IgG、37℃で活性）
  • しばしば特発性、または自己免疫疾患に関連
  • 血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）、球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）を生じうる
  • 薬物関連Drug-related薬物関連（Drug-related）Drug-related（薬物関連）の例：ペニシリン、α-メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）
• 冷式AIHA（IgM、30℃未満で活性）
  • 冷たい四肢末端でIgMが結合、補体沈着が持続 → 血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）

機械的溶血

• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）溶血： 反復性の機械的傷害（例：人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、過度の運動）
• 微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）： 小血管病small vessel disease小血管病（small vessel disease）small vessel disease（小血管病）変（DIC、悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）、血管炎、播種性癌）→ 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）

発作性夜間ヘモグロビン尿症

• 後天的PIGA変異 → 補体防御性の表面タンパク喪失 → 補体介在性complement-mediated補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性）の赤血球融解
• 概念的に溶血が古典的に「夜間」（睡眠中のアシドーシスで補体固定が増える）

💡 ポイント： 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） → ショックリスク、慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血） → 鉄欠乏。溶血：血管内と血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）。古典的疾患：遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）（球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）＋脾腫）、鎌状赤血球症（血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞））、G6PD（Heinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）/かじり赤血球）、AIHA（Coombs陽性）、MAHA（破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球））。

まとめ

• 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）は循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）のリスク、慢性出血chronic bleeding慢性出血（chronic bleeding）chronic bleeding（慢性出血）は鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）（小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）・低色素性hypochromia低色素性（hypochromia）hypochromia（低色素性））につながる。
• 溶血性貧血は網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）・ビリルビン上昇を特徴とし、血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）（ヘモグロビン血症・尿）と血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）（脾・肝での除去）に分かれる。
• 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）は膜・細胞骨格欠陥による球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）が脾で破壊される血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）。
• 鎌状赤血球症はHbSの重合による鎌状化sickling鎌状化（sickling）sickling（鎌状化）が血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）性発作・慢性溶血を来す。
• G6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症）は酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）でHeinz小体Heinz bodyHeinz小体（Heinz body）Heinz body（Heinz小体）形成→かじり赤血球を来す発作性血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）。
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）は直接Coombs試験で診断し、温式IgG温式（IgG）IgG（温式）と冷式IgM冷式（IgM）IgM（冷式）に分かれる。
• 微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）は破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）を特徴とし、DIC・悪性高血圧malignant hypertension悪性高血圧（malignant hypertension）malignant hypertension（悪性高血圧）・血管炎などで生じる。