Internal Medicine · H-06

再生不良性貧血

Aplastic anemia

前提：病態: 造血低下による貧血（低形成性貧血など）
前提：正常: 造血。血液の組成。Tリンパ球と細胞性免疫応答
疾患: 再生不良性貧血
検査値: 過分葉好中球血算白赤芽球症

🧠 全体像：再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）は、造血幹・前駆細胞の減少によって汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）と低形成骨髄を来す骨髄不全症候群bone marrow failure syndrome骨髄不全症候群（bone marrow failure syndrome）bone marrow failure syndrome（骨髄不全症候群）である。多くの後天性AAでは自己反応性T細胞autoreactive T cell自己反応性T細胞（autoreactive T cell）autoreactive T cell（自己反応性T細胞）による造血抑制suppressed hematopoiesis造血抑制（suppressed hematopoiesis）suppressed hematopoiesis（造血抑制）が関与する。診断では薬剤・感染・自己免疫疾患、骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）（MDS）、白血病、PNH、遺伝性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）を除外し、重症度により造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）または免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を速やかに選ぶ。

原因

分類	例
特発性・免疫性	後天性AAの多数
薬剤・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）	抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬）、ベンゼンBenzeneベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン）、一部の抗菌薬・抗甲状腺薬antithyroid drug抗甲状腺薬（antithyroid drug）antithyroid drug（抗甲状腺薬）・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）など
放射線	高線量曝露
感染関連	肝炎関連、EBV、HIVなど
自己免疫・妊娠関連	全身性自己免疫疾患、まれに妊娠関連
遺伝性	ファンコニ貧血Fanconi anemiaファンコニ貧血（Fanconi anemia）Fanconi anemia（ファンコニ貧血）、テロメア病telomere diseaseテロメア病（telomere disease）telomere disease（テロメア病）、シュワッハマン・ダイヤモンド症候群Shwachman-Diamond syndromeシュワッハマン・ダイヤモンド症候群（Shwachman-Diamond syndrome）Shwachman-Diamond syndrome（シュワッハマン・ダイヤモンド症候群）など

薬剤との関連は時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を確認し、疑わしい薬剤を中止する。ただし薬剤中止だけで重症AAの治療を遅らせない。

臨床像

血球減少	症状・所見
赤血球減少	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、蒼白
好中球減少	発熱、口腔・咽頭感染、重症細菌・真菌感染
血小板減少	点状出血、紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、月経過多menorrhagia (heavy menstruation)月経過多（menorrhagia (heavy menstruation)）menorrhagia (heavy menstruation)（月経過多）

リンパ節腫大や著明な脾腫は典型的ではなく、存在すれば白血病、リンパ腫、脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）など別病態a separate disease entity別病態（a separate disease entity）a separate disease entity（別病態）を再検討する。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancytopenia'>汎血球減少</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・薬剤・感染・栄養を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>・生検"]
    C --> D["脂肪髄を主体とする低形成骨髄"]
    D --> E["染色体・分子検査でMDSを鑑別"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>でPNHクローン評価"]
    D --> G["年齢・身体所見・家族歴から遺伝性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>評価"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aplastic anemia, AA'>再生不良性貧血</span>の重症度判定"]
    F --> H
    G --> H

必要な検査

CBC、絶対網赤血球数absolute reticulocyte count絶対網赤血球数（absolute reticulocyte count）absolute reticulocyte count（絶対網赤血球数）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）
骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）、細胞遺伝学Cytogenetics細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学）・必要な分子検査
肝・腎機能、B12・葉酸・鉄、溶血検査
ウイルス検査を臨床背景に応じて実施
PNHクローンのフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）
若年者や示唆所見がある場合は染色体脆弱性、テロメア長、遺伝学的評価

重症度分類

Camitta基準Camitta criteriaCamitta基準（Camitta criteria）Camitta criteria（Camitta基準）では、骨髄細胞密度< 25%、または25〜50%で残存造血細胞が30%未満に加え、以下3項目中2項目以上を満たすものを重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血）とする。

項目	重症基準
好中球	`< 0.5 × 10^9/L`
血小板	`< 20 × 10^9/L`
絶対網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）	`< 20 × 10^9/L`を目安

好中球 < 0.2 × 10^9/Lなら最重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血）（very severe aplastic anemia：VSAA）である。測定法により網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）基準が異なるため、施設基準も確認する。

治療

根治・疾患修飾治療

状況	主な第一選択
SAA/VSAAで適格なHLA適合同胞matched sibling (donor)適合同胞（matched sibling (donor)）matched sibling (donor)（適合同胞）ドナーあり	同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）
適合同胞matched sibling (donor)適合同胞（matched sibling (donor)）matched sibling (donor)（適合同胞）ドナーなし、または移植不適格ineligible不適格（ineligible）ineligible（不適格）	ウマ抗胸腺細胞グロブリンhorse ATGウマ抗胸腺細胞グロブリン（horse ATG）horse ATG（ウマ抗胸腺細胞グロブリン）＋シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）＋エルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）
再発・難治	再免疫抑制、代替ドナー移植、TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonistTPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）などを専門施設で検討

年齢だけで機械的に決めず、併存症、ドナー、感染状態、治療施設の経験を含めて判断する。顆粒球コロニー刺激因子granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)顆粒球コロニー刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)）granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)（顆粒球コロニー刺激因子）は全血球系を回復させる標準的根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）ではなく、感染を伴う重度好中球減少など限定的状況で検討する。

支持療法

発熱性好中球減少febrile neutropenia発熱性好中球減少（febrile neutropenia）febrile neutropenia（発熱性好中球減少）では培養採取後、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）を遅らせず開始する。
血小板・赤血球輸血は症状と閾値に応じ、将来の移植を考えて白血球除去・必要時照射製剤を用いる。
不必要な輸血を避け、同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）と鉄過剰を減らす。
出血予防、感染予防、月経管理、歯科処置・侵襲手技の計画を行う。
長期経過ではPNH、MDS、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）へのクローン進展を監視する。

鑑別

疾患	鑑別点
低形成MDS	異形成、染色体・遺伝子異常、芽球増加
PNH	GPIアンカー蛋白GPI-anchored proteinGPIアンカー蛋白（GPI-anchored protein）GPI-anchored protein（GPIアンカー蛋白）欠損クローン、溶血・血栓
急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）	芽球、骨髄置換
巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）	大球性卵円赤血球macro-ovalocyte大球性卵円赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大球性卵円赤血球）、過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）、B12・葉酸低下
骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症）・浸潤	脾腫、涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）、白赤芽球症leukoerythroblastosis白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症）、線維化
遺伝性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）	若年発症、身体異常、家族歴、テロメア短縮telomere shorteningテロメア短縮（telomere shortening）telomere shortening（テロメア短縮）など

まとめ

AAは汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）低下、低形成骨髄を特徴とする。
MDS、白血病、PNH、遺伝性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）を除外して診断する。
重症度は骨髄細胞密度、好中球、血小板、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）で決める。
SAA/VSAAでは適合同胞matched sibling (donor)適合同胞（matched sibling (donor)）matched sibling (donor)（適合同胞）HSCTまたはウマATG＋シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）＋エルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）が中心となる。
感染・出血への支持療法と、長期のクローン進展監視が不可欠である。