Internal Medicine · H-07

凝固・止血系の検査

Checking of the coagulation system

前提：正常: 血液凝固。線溶。生理的抗凝固機構。先天性血栓性素因の分子的背景；APTI・PTIの評価線維素溶解（線溶）；プラスミノゲンの活性化
症状: 出血出血傾向
検査値: フィブリノゲンプロトロンビン時間血小板凝集血小板数

🧠 全体像：止血は、血管反応、血小板による一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）、凝固因子による二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）、線溶から成る。粘膜・皮膚出血は血小板・フォン・ヴィレブランド因子von Willebrand factor (VWF)フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)）von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子）異常、関節・筋肉など深部出血は凝固因子異常を示唆する。検査は出血歴と薬剤歴を起点に、CBC・塗抹、PT、APTT、フィブリノゲンを選び、異常パターンに応じて追加する。

止血の流れ

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮とVWF露出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet adhesion'>血小板粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>を起点とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation reaction'>凝固反応</span>"]
    E --> F["第Xa因子と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    G --> H["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostatic plug'>二次止血栓</span>"]
    D --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>による線溶"]

古典的な内因系intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway）intrinsic pathway（内因系）・外因系extrinsic pathway外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系）カスケードは検査の理解に有用だが、生体内in vivo生体内（in vivo）in vivo（生体内）凝固は組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）による開始、トロンビン増幅、血小板表面での進展として起こる。

出血パターン

所見	一次止血異常primary hemostatic disorder一次止血異常（primary hemostatic disorder）primary hemostatic disorder（一次止血異常）	二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）異常
出血部位	皮膚、鼻、歯肉、月経、消化管	関節、筋肉、後腹膜、深部組織
外傷後	直後から持続	いったん止血後に再出血しやすい
皮膚所見	点状出血、紫斑	大きな皮下血腫subcutaneous hematoma皮下血腫（subcutaneous hematoma）subcutaneous hematoma（皮下血腫）
主な原因	血小板減少・機能異常、VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）	血友病、ビタミンK欠乏、肝疾患、抗凝固薬

flowchart TD
    A["異常出血"] --> B["粘膜・皮膚優位"]
    A --> C["関節・筋肉・深部優位"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>"]
    D --> E["低値：産生低下、破壊亢進、消費、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenic sequestration'>脾貯留</span>"]
    D --> F["正常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand disease'>VWD</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet dysfunction'>血小板機能異常</span>"]
    C --> G["PT・APTT"]
    G --> H["先天性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation factor deficiency'>凝固因子欠乏</span>"]
    G --> I["肝疾患、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitamin K deficiency'>ビタミンK欠乏</span>、DIC、抗凝固薬、インヒビター"]

スクリーニング検査

検査	主に評価するもの	延長・異常の代表原因
血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・塗抹	数、凝集、形態	産生低下、免疫破壊、消費、偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）
プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間）（PT）	第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）、共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）	VKA、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）、肝疾患、DIC、第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）欠乏
国際標準比international normalized ratio, INR国際標準比（international normalized ratio, INR）international normalized ratio, INR（国際標準比）	VKA治療下のPT標準化	`INR = (患者PT / 平均正常PT)^ISI`
活性化部分トロンボプラスチン時間activated partial thromboplastin time (aPTT)活性化部分トロンボプラスチン時間（activated partial thromboplastin time (aPTT)）activated partial thromboplastin time (aPTT)（活性化部分トロンボプラスチン時間）	第XII・XI・IX・VIII因子、共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）	ヘパリン、血友病、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）、インヒビター
トロンビン時間（TT）	フィブリノゲンからフィブリンへの変換	ヘパリン、直接トロンビン阻害薬direct thrombin inhibitor (DTI)直接トロンビン阻害薬（direct thrombin inhibitor (DTI)）direct thrombin inhibitor (DTI)（直接トロンビン阻害薬）、低・異常フィブリノゲン血症dysfibrinogenemia異常フィブリノゲン血症（dysfibrinogenemia）dysfibrinogenemia（異常フィブリノゲン血症）
フィブリノゲン	基質量	DIC、重症肝疾患、先天性欠乏
DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）	架橋フィブリンcross-linked fibrin架橋フィブリン（cross-linked fibrin）cross-linked fibrin（架橋フィブリン）分解	血栓、DIC、炎症、妊娠、術後などで上昇

PT・APTTの秒数と基準範囲reference range基準範囲（reference range）reference range（基準範囲）は試薬・機器ごとに異なる。固定した「正常秒数」を暗記するのではなく、施設基準と採血条件を確認する。

PT・APTTパターン

PT	APTT	主な鑑別
延長	正常	第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）欠乏、早期ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）、VKA
正常	延長	第VIII・IX・XI因子欠乏、ヘパリン、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）、後天性血友病
延長	延長	共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）因子欠乏、重症肝疾患、DIC、高度ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）、抗凝固薬
正常	正常	血小板異常Thrombopathies血小板異常（Thrombopathies）Thrombopathies（血小板異常）、VWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）、軽症因子欠乏、第XIII因子欠乏factor XIII deficiency第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency）factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏）、血管性出血

第XII因子factor XII第XII因子（factor XII）factor XII（第XII因子）欠乏など接触因子異常はAPTTを著しく延長しても、通常は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を起こさない。

混合試験

患者血漿と正常血漿を通常1:1で混合し、直後および必要に応じ孵置incubation孵置（incubation）incubation（孵置）後にPT/APTTを再測定する。

flowchart TD
    A["PTまたはAPTT延長"] --> B["抗凝固薬混入と採血不良を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>"]
    C --> D["補正する"]
    C --> E["補正しない"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation factor deficiency'>凝固因子欠乏</span>を疑う"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lupus anticoagulant'>ループスアンチコアグラント</span>、特異的インヒビター、薬剤を疑う"]
    F --> H["因子活性測定"]
    G --> I["抗Xa、希釈Russell蛇毒時間、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bethesda assay'>Bethesda法</span>など"]

時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）第VIII因子インヒビターは直後には補正しても孵置incubation孵置（incubation）incubation（孵置）後に延長することがある。

一次止血の追加検査

VWF抗原von Willebrand factor antigenVWF抗原（von Willebrand factor antigen）von Willebrand factor antigen（VWF抗原）、血小板依存性VWF活性、第VIII因子活性
必要に応じVWF多量体oligomer / multimer多量体（oligomer / multimer）oligomer / multimer（多量体）解析、VWF結合能、遺伝学的検査
血小板凝集能platelet aggregation血小板凝集能（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集能）検査、分泌能検査、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）
腎不全、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）など後天性機能異常の評価

出血時間bleeding time出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間）は再現性が低く侵襲的で、現在の標準的スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）ではない。病歴、CBC、VWF検査、専門的血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）検査を用いる。

検体・薬剤による落とし穴

クエン酸採血管citrate tubeクエン酸採血管（citrate tube）citrate tube（クエン酸採血管）の充填不足はPT・APTTを偽延長spurious prolongation偽延長（spurious prolongation）spurious prolongation（偽延長）させる。
高Hctではクエン酸量の調整が必要である。
ヘパリン化heparinizationヘパリン化（heparinization）heparinization（ヘパリン化）ラインからの採血はAPTT・TTへ影響する。
DOACはPT・APTTを予測不能に変化させ、正常値でも薬効を除外できない。
ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）はAPTTを延長しても、出血ではなく血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と関連する。

まとめ

粘膜・皮膚出血は一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）、関節・筋肉出血は二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）異常を示唆する。
PTは主に第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）と共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）、APTTは内因系intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway）intrinsic pathway（内因系）と共通系common coagulation pathway共通系（common coagulation pathway）common coagulation pathway（共通系）を評価する。
混合試験mixing test混合試験（mixing test）mixing test（混合試験）の補正は因子欠乏、非補正はインヒビターや薬剤を示唆する。
PT・APTTが正常でもVWDvon Willebrand diseaseVWD（von Willebrand disease）von Willebrand disease（VWD）、血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）、第XIII因子欠乏factor XIII deficiency第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency）factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏）は否定できない。
出血時間bleeding time出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間）は歴史的検査であり、現在は用いない。