Internal Medicine · H-08

血栓症の評価

Evaluation of thrombosis

前提：病態: 凝固系の過剰活性化に関連する病態
前提：正常: 線維素溶解（線溶）；プラスミノゲンの活性化先天性血栓性素因の分子的背景；APTI・PTIの評価
疾患: 深部静脈血栓症静脈血栓塞栓症
検査値: Dダイマー

🧠 全体像：血栓症は、血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）から成るVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）で理解する。深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）と肺塞栓症の診断では、まず臨床的事前確率clinical pretest probability臨床的事前確率（clinical pretest probability）clinical pretest probability（臨床的事前確率）を評価し、低確率ならDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、高確率なら画像検査へ進む。DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性だけでVTEと診断してはならない。

Virchowの三徴

機序	代表的なリスク
血流停滞stasis血流停滞（stasis）stasis（血流停滞）	長期臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、手術、麻痺、心不全、長距離移動、静脈瘤
血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）	手術、外傷、中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、炎症、喫煙
過凝固hypercoagulability過凝固（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固）	悪性腫瘍、妊娠、エストロゲン、APS、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）

静脈血栓はフィブリン・赤血球に富み、うっ滞・凝固亢進hypercoagulability凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進）との関連が強い。動脈血栓は血小板に富み、粥状硬化atherosclerosis (atheromatous change)粥状硬化（atherosclerosis (atheromatous change)）atherosclerosis (atheromatous change)（粥状硬化）巣の破綻や高ずり応力high shear stress高ずり応力（high shear stress）high shear stress（高ずり応力）との関連が強い。

遺伝性血栓性素因

病態	機序・特徴
第V因子Leiden変異Factor V Leiden mutation第V因子Leiden変異（Factor V Leiden mutation）Factor V Leiden mutation（第V因子Leiden変異）	活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）への抵抗性により第Va因子が不活化されにくい
プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）`G20210A`変異	プロトロンビンprothrombinプロトロンビン（prothrombin）prothrombin（プロトロンビン）量が増え、静脈血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）が上昇する
アンチトロンビン欠乏antithrombin deficiencyアンチトロンビン欠乏（antithrombin deficiency）antithrombin deficiency（アンチトロンビン欠乏）	トロンビン・第Xa因子などの抑制低下。ヘパリン反応が弱いことがある
プロテインC欠乏protein C deficiencyプロテインC欠乏（protein C deficiency）protein C deficiency（プロテインC欠乏）	第Va・VIIIa因子の不活化低下。VKA開始時皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）に注意
プロテインS欠乏protein S deficiencyプロテインS欠乏（protein S deficiency）protein S deficiency（プロテインS欠乏）	活性化プロテインCactivated protein C活性化プロテインC（activated protein C）activated protein C（活性化プロテインC）の補因子活性低下

遺伝性素因があっても発症は家族内で異なり、手術、エストロゲン、妊娠、不動など後天性因子との組み合わせが重要である。一般的なMTHFR多型はVTE血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査として推奨されず、ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）を下げるだけでVTE再発が減るとは限らない。

臨床像

DVT

片側性下肢腫脹、疼痛、熱感、発赤
深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う圧痛
左右差のある下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径）増加
ただし無症候例もあり、所見単独では診断できない

PE

急な呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、頻呼吸、頻脈、失神、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）
低酸素血症、右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）、低血圧・ショック
症状は非特異的で、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺炎、気胸なども鑑別する

循環不安定でPEを疑う場合は、蘇生と専門チームへの連絡を優先し、ベッドサイド心エコーbedside echocardiography (point-of-care ultrasound)ベッドサイド心エコー（bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)）bedside echocardiography (point-of-care ultrasound)（ベッドサイド心エコー）や緊急画像、禁忌がなければ再灌流治療を含む対応を行う。

DVTのWellsスコア

項目	点数
活動性がん	+1
下肢麻痺・不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺）、最近のギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定）	+1
3日以上の臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）、または12週以内の大手術	+1
深部静脈deep vein深部静脈（deep vein）deep vein（深部静脈）走行に沿う限局性圧痛	+1
下肢全体の腫脹	+1
脛骨粗面tibial tuberosity脛骨粗面（tibial tuberosity）tibial tuberosity（脛骨粗面）10 cm下で健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）より下腿周径calf circumference下腿周径（calf circumference）calf circumference（下腿周径）が3 cm以上大きい	+1
症候性下肢に限局する圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）	+1
非静脈瘤性の表在側副静脈	+1
DVT既往	+1
DVTと同程度以上に考えられる代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）	-2

二段階モデルでは、< 2点をDVT低確率、≥ 2点をDVT高確率とする。適用する診療指針のアルゴリズムと組み合わせる。

PEのWellsスコア

項目	点数
DVTの臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）	+3
PEが代替診断alternative diagnosis代替診断（alternative diagnosis）alternative diagnosis（代替診断）より可能性が高い	+3
心拍数 `> 100/分`	+1.5
3日以上の不動、または4週以内の手術	+1.5
DVTまたはPE既往	+1.5
血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）	+1
活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）	+1

二段階モデルでは、≤ 4点をPE低確率、> 4点をPE高確率とする。主観項目を含むため、スコアは臨床判断の代わりではない。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["VTEを疑う"] --> B["Wellsなどで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    B --> C["低い・unlikely"]
    B --> D["高い・likely"]
    C --> E["高感度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>"]
    E --> F["陰性"]
    E --> G["陽性"]
    F --> H["VTEを原則除外"]
    G --> I["画像検査"]
    D --> I
    I --> J["DVT：下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ultrasonography'>静脈超音波</span>"]
    I --> K["PE：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT pulmonary angiography'>CT肺動脈造影</span>またはV/Q検査"]
    J --> L["陰性でも高疑いなら再検・別検査"]
    K --> L

Dダイマー

DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）は架橋フィブリンcross-linked fibrin架橋フィブリン（cross-linked fibrin）cross-linked fibrin（架橋フィブリン）の分解産物で、感度は高いが特異度が低い。感染、炎症、悪性腫瘍、妊娠、術後、加齢でも上昇する。50歳を超える患者では、検査法と診療手順が対応していれば年齢調整カットオフage-adjusted cutoff年齢調整カットオフ（age-adjusted cutoff）age-adjusted cutoff（年齢調整カットオフ）（FEUで概ね年齢 × 10 µg/L）を使える。抗凝固開始後は値が低下し得る。

画像検査

疑う病態	第一選択・代替	注意点
近位DVT	圧迫静脈超音波compression ultrasonography圧迫静脈超音波（compression ultrasonography）compression ultrasonography（圧迫静脈超音波）	高疑いで陰性なら全下肢超音波または約1週後の再検を考える
PE	CT肺動脈造影CT pulmonary angiographyCT肺動脈造影（CT pulmonary angiography）CT pulmonary angiography（CT肺動脈造影）	造影・放射線のリスクを評価する
PEでCTPA不適	換気血流（V/Q）検査	胸部X線や基礎肺疾患で解釈が変わる
不安定PE	心エコー、下肢超音波	右心負荷right heart strain右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷）はPE特異的ではないが緊急判断を補助する

血栓性素因検査を考える場面

検査は急性期VTEの診断には不要で、結果が治療期間や家族への対応を変える場合だけ検討する。

若年での非誘発性・再発性VTE
通常でない部位の静脈血栓
強い家族歴
APSを示唆する動脈血栓・妊娠合併症

大手術など明確な一過性誘因に伴うVTEでは、遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）をルーチンに検査しない。急性血栓、妊娠、肝疾患、抗凝固薬はプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）の結果へ影響するため、専門医と時期を決める。

非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）で潜在がんを考える場合も、病歴・診察、CBC・生化学、年齢相応のがん検診を基本とする。症状や異常所見がない患者へ広範なCTや腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）を一律に追加しない。

まとめ

VTEリスクはVirchowの三徴Virchow's triadVirchowの三徴（Virchow's triad）Virchow's triad（Virchowの三徴）で整理する。
事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が低ければDダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）、高ければ画像検査へ進む。
DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）陽性は非特異的で、VTEの確定診断ではない。
DVTは圧迫超音波、PEはCTPAまたはV/Q検査で評価する。
遺伝性・後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）検査は、結果が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を変える患者に限定する。