Internal Medicine · H-09
後天性血栓性素因
Acquired thrombophilias
- 前提：病態
- 凝固系の過剰活性化に関連する病態
- 前提：正常
- 後天性血栓性素因の分子的背景
- 疾患
- 抗リン脂質抗体症候群
🧠 全体像：後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）は、疾患、薬剤、生理的状態、医療介入によって血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）が上昇した状態である。実際の静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）は複数の一過性・持続性因子が重なって発症する。評価の目的は網羅的な凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）ではなく、誘因を同定し、抗凝固期間、がん・骨髄疾患の検索、妊娠や薬剤への対応を個別化することである。
リスク因子
| 分類 | 代表例 | 性質 |
|---|---|---|
| 大きな一過性因子 | 大手術、重大外傷、長期入院・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） | 誘発性VTEprovoked venous thromboembolism誘発性VTE（provoked venous thromboembolism）provoked venous thromboembolism（誘発性VTE）として再発リスク評価に重要 |
| 小さな一過性因子 | エストロゲン、妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、長距離移動、軽い下肢損傷 | 患者固有因子と組み合わせて判断 |
| 持続性因子 | 活動性がん、抗リン脂質抗体症候群APS抗リン脂質抗体症候群（APS）APS（抗リン脂質抗体症候群）、慢性炎症、麻痺 | 長期的な再発リスクになり得る |
| 血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患） | 骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）、PNH、鎌状赤血球症 | 通常でない部位の血栓にも注意 |
| 医療関連 | 中心静脈central vein中心静脈（central vein）central vein（中心静脈）カテーテル、ヘパリン起因性血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）、一部の抗腫瘍薬antineoplastic drug抗腫瘍薬（antineoplastic drug）antineoplastic drug（抗腫瘍薬） | 曝露との時間関係が重要 |
| その他 | ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、重症感染、心不全、肥満、加齢 | リスクが重なりやすい |
悪性腫瘍では腫瘍由来組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）・炎症、静脈圧迫、カテーテル、手術、薬物療法が相乗synergy相乗（synergy）synergy（相乗）する。ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）では尿中の抗凝固蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）、肝での凝固因子産生亢進、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）などが関与する。
血栓発症の考え方
flowchart TD
A["患者固有のリスク"] --> D["血栓閾値へ接近"]
B["持続性の後天性リスク"] --> D
C["手術・不動・妊娠など一過性リスク"] --> D
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Virchow's triad'>Virchowの三徴</span>が重なる"]
E --> F["静脈または動脈血栓"]
F --> G["誘因・部位・再発・出血リスクを評価"]
G --> H["治療期間と原因別介入を決定"]臨床評価
病歴
- 発症部位と時期、初発か再発か
- 手術、外傷、入院、不動、長距離移動
- 妊娠・産褥puerperium (postpartum period)産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥）、エストロゲン含有薬
- がん症状、既知の悪性腫瘍と治療
- 自己免疫疾患、感染、腎疾患、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）
- ヘパリン曝露heparin exposureヘパリン曝露（heparin exposure）heparin exposure（ヘパリン曝露）と血小板推移
- 家族歴と若年血栓
通常でない部位の血栓
脳静脈洞、門脈・腸間膜静脈mesenteric vein腸間膜静脈（mesenteric vein）mesenteric vein（腸間膜静脈）、肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）などの血栓では、局所要因に加えてMPN、PNH、APS、悪性腫瘍を考える。脾腫や血球数異常があればJAK2などのMPN評価、血管内溶血intravascular hemolysis血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血）・血球減少があればPNHフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）を検討する。
検査の選び方
| 疑う病態 | 主な検査 | 注意点 |
|---|---|---|
| APS | ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）、抗カルジオリピンcardiolipinカルジオリピン（cardiolipin）cardiolipin（カルジオリピン）IgG/IgM、抗β2GPI IgG/IgM | 12週以上あけた持続陽性が必要。抗凝固薬がLAへ干渉する |
| HIT | 4Tsスコア、免疫学的検査、必要時機能的検査 | 低確率では原則検査しない |
| MPN | CBC、塗抹、JAK2/CALR/MPL、必要時骨髄 |
血球数が正常でも門脈系portal system門脈系（portal system）portal system（門脈系）血栓で検討することがある |
| PNH | FLAER、CD55/CD59などのフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） | 溶血、血球減少、非典型部位血栓で考える |
| 悪性腫瘍 | 病歴・診察、年齢相応のがん検診、基本検査 | 無症候の非誘発性VTEunprovoked venous thromboembolism非誘発性VTE（unprovoked venous thromboembolism）unprovoked venous thromboembolism（非誘発性VTE）で広範な一律画像検査は通常行わない |
急性血栓期、妊娠、肝疾患、ワルファリン、ヘパリン、直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬）は、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S、アンチトロンビンantithrombinアンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン）、ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）の結果に影響する。遺伝性血栓性素因inherited thrombophilia遺伝性血栓性素因（inherited thrombophilia）inherited thrombophilia（遺伝性血栓性素因）を含む検査は、結果が治療を変える場合に、血液専門医と時期を選んで行う。
検査を一律に行わない理由
大手術など明確な大きな一過性誘因によるVTEでは、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査が再発予防方針を変えないことが多い。陽性結果だけを理由に抗凝固を無期限化すると、出血害が利益を上回り得る。反対に、APSが疑われる動脈血栓・妊娠合併症などでは、検査が薬剤選択を変える。
原因別対応の要点
| 病態 | 対応の原則 |
|---|---|
| 一過性誘因VTE | 標準的抗凝固を行い、誘因消失後の再発・出血リスクで期間を決める |
| 活動性がん関連VTE | がん種、出血部位、相互作用、腎機能を考慮しDOACまたはLMWHを選ぶ |
| 妊娠関連VTE | 胎盤を通過しない低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン）が中心。VKAとDOACは妊娠中の標準ではない |
| APS | 血栓型・抗体プロファイルに応じ、VKAを中心に管理する |
| HIT | 全ヘパリン中止と非ヘパリン系抗凝固薬を開始する |
| MPN・PNH | 抗凝固に加え、原疾患の細胞減少療法cytoreductive therapy細胞減少療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減少療法）・補体阻害などを検討する |
抗凝固期間は「検査が陽性か」だけでなく、誘発性か非誘発性か、再発、持続リスク、出血、患者の価値観を統合して決定する。
まとめ
- 後天性血栓性素因acquired thrombophilia後天性血栓性素因（acquired thrombophilia）acquired thrombophilia（後天性血栓性素因）は一過性と持続性に分け、複数因子の重なりを評価する。
- 通常でない部位の血栓ではMPN、PNH、APSを考える。
- 血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）検査は、結果が治療期間や薬剤選択を変える場合に限る。
- 急性期や抗凝固薬投与中は多くの検査結果が歪む。
- 抗凝固期間は誘因、再発・出血リスク、原疾患、患者希望から個別化する。