髄外造血

🧠 全体像：髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）は「骨髄の外で血球を作る」という一つの現象に見えるが、なぜ骨髄の外に出たかで意味が正反対になる。骨髄そのものは保たれているのに需要（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）・慢性溶血）に生産が追いつかない代償性の場合と、骨髄そのものが線維化・腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）によって置き換えられ造血の場を失った骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）の場合を区別することが最初の分岐であり、この違いが治療の向きを決める。前者は原疾患を是正すれば髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）は自然に縮小するが、後者では髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が唯一残された造血の場になっていることがあり、安易に潰してはならない。

定義と用語の整理

髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）とは、骨髄以外の臓器（主に肝・脾、次いで傍脊椎軟部組織・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）・リンパ節など）で血球産生が行われる状態を指す。これは病的な新規現象ではなく、胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）に卵黄嚢→肝臓→脾臓→骨髄の順で造血の場が移行していく過程の再活性化として理解できる。出生後は骨髄が唯一の造血臓器になるはずだが、重症の溶血性疾患や骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）では、肝臓・脾臓に残る造血幹細胞のニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）が再び動員される。

脾腫のような明確な大きさの閾値は無く、髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）そのものは画像所見と臨床背景の組み合わせ、必要に応じ生検による組織確認で診断する概念であり、単独の検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）やカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）で定義される所見ではない。多くは無症候の肝脾腫として偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見されるが、一部は限局した腫瘤が症状の主因になる。

用語は2つのレベルで区別しておくと混乱しない。

• 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）：肝・脾などにびまん性に生じる造血活動そのもの。多くは無症候で、脾腫や肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）の一因として画像・触診で気づかれる。
• 髄外造血巣extramedullary hematopoietic mass髄外造血巣（extramedullary hematopoietic mass）extramedullary hematopoietic mass（髄外造血巣）（腫瘤）：傍脊椎・胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）などに限局した腫瘤を形成するもの。血管に富み、周囲組織を圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）して症状を出しうる点で、びまん性の髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）とは臨床的な重みが異なる。

💡 脾腫との役割分担：脾腫は「脾臓が大きい」という所見であり、その原因の一つに髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）があるにすぎない（他にうっ血・反応性過形成reactive hyperplasia反応性過形成（reactive hyperplasia）reactive hyperplasia（反応性過形成）・浸潤・血球破壊がある）。本ノートは「なぜ骨髄の外で血球が作られるか」という機序そのものを主題とし、脾腫はその帰結の一つとして扱う。

病態生理

髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）に至る機序は2群に大別できる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extramedullary hematopoiesis'>髄外造血</span>"] --> B["代償性<br>骨髄は機能するが需要に追いつかない"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marrow-replacing'>骨髄置換性</span><br>骨髄が線維化・浸潤で造血の場を失う"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>・慢性溶血"]
    B1 --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thalassemias'>サラセミア</span>・鎌状赤血球症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary spherocytosis'>遺伝性球状赤血球症</span>"]
    C --> C1["線維化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='megakaryocyte'>巨核球</span>由来PDGF/TGF-βが骨髄を線維化"]
    C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelophthisis'>骨髄癆</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Metastatic Tumors'>転移性腫瘍</span>・白血病細胞による物理的置換"]
    B2 --> D["肝・脾へ造血幹細胞が動員・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repopulate'>再定着</span>"]
    C1 --> D
    C2 --> D
    D --> E["肝脾腫<br>傍脊椎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>などの腫瘤形成"]

💡 代償性の群では、骨髄造血が慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）に亢進した結果として造血幹・前駆細胞が末梢血中へ動員され、肝・脾に残る胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）由来のニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）へ再定着repopulate再定着（repopulate）repopulate（再定着）すると考えられている。原疾患（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）・慢性溶血）が強いほど動員される細胞数も多く、髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）の量は原疾患の重症度をおおむね反映する。

⚠️ 代償性と骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）は併存し、経過とともに移り変わる。原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）は当初こそ過形成骨髄だが、進行するにつれ線維化が優位になり、代償性から骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）へ性格を変えていく。

分布は肝・脾が圧倒的に多く、次いで傍脊椎の硬膜外腔epidural space硬膜外腔（epidural space）epidural space（硬膜外腔）、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）（後縦隔posterior mediastinum後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔）が主）、リンパ節、腎、皮膚などに生じる。傍脊椎腫瘤と胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）腫瘤は、無症候の肝脾腫と異なり圧迫症状を出しうる点で臨床的重要性clinical importance臨床的重要性（clinical importance）clinical importance（臨床的重要性）が高い。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 傍脊椎の髄外造血巣extramedullary hematopoietic mass髄外造血巣（extramedullary hematopoietic mass）extramedullary hematopoietic mass（髄外造血巣）による脊髄圧迫。 慢性の重症溶血性疾患（特にサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）中間型intermediate type (intermediate-acting)中間型（intermediate type (intermediate-acting)）intermediate type (intermediate-acting)（中間型））で椎体周囲に形成された腫瘤が硬膜外腔epidural space硬膜外腔（epidural space）epidural space（硬膜外腔）に進展し、急性〜亜急性の脊髄圧迫を来しうる医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）である。背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）に下肢筋力低下・感覚障害・膀胱直腸障害が加われば直ちに画像検査MRI画像検査（MRI）MRI（画像検査）を行う。腫瘤は血管に富み外科的合併症のリスクが高いため、輸血強化やヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）に加え、低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）の放射線照射を外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）を避けた第一選択として用いる報告が増えている¹。

⚠️ 胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）腫瘤としての誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）。 髄外造血巣extramedullary hematopoietic mass髄外造血巣（extramedullary hematopoietic mass）extramedullary hematopoietic mass（髄外造血巣）による後縦隔posterior mediastinum後縦隔（posterior mediastinum）posterior mediastinum（後縦隔）腫瘤は画像所見だけでは神経原性腫瘍neurogenic tumor神経原性腫瘍（neurogenic tumor）neurogenic tumor（神経原性腫瘍）などと区別しにくく、腫瘍と誤認されて生検されることがある。腫瘤は血管に富み出血しやすいため、慢性溶血性疾患の病歴と特徴的な画像所見から髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）を疑うことが不要な侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）を避ける鍵になる²。

⚠️ 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が主な造血源になっている患者での安易な脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）。 重症溶血性疾患で脾臓が主要な代償性造血compensatory hematopoiesis代償性造血（compensatory hematopoiesis）compensatory hematopoiesis（代償性造血）の場になっている場合、脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）の是正だけを目的に脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を行うと造血の場を失い、髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が他の部位（特に肝臓）へ移行して肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・門脈圧亢進を悪化させることがある。骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症）においても脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）に生じる肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）の主因は髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）の肝への移行であり、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）は脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）・脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）など代替のない適応に限って慎重に検討する³。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["肝脾腫または腫瘤性病変"] --> B["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dacrocytes'>涙滴赤血球</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukoerythroblastosis'>白赤芽球症</span>があるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>で線維化の有無を確認"]
    C -->|"なし"| E["原疾患（溶血性貧血など）の精査を優先"]
    D --> F{"線維化があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='marrow-replacing'>骨髄置換性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary myelofibrosis, PMF'>原発性骨髄線維症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelophthisis'>骨髄癆</span>を検索"]
    F -->|"なし"| H["代償性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>・慢性溶血を検索"]
    G --> I["画像で分布を確認<br>肝脾・傍脊椎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrathoracic'>胸腔内</span>"]
    H --> I

血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）で涙滴赤血球dacrocytes涙滴赤血球（dacrocytes）dacrocytes（涙滴赤血球）や白赤芽球症像Leukoerythroblastic picture白赤芽球症像（Leukoerythroblastic picture）Leukoerythroblastic picture（白赤芽球症像）（有核赤血球Nucleated red blood cells有核赤血球（Nucleated red blood cells）Nucleated red blood cells（有核赤血球）＋未熟骨髄系myeloid骨髄系（myeloid）myeloid（骨髄系）細胞）を認めれば骨髄病変bone marrow involvement骨髄病変（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄病変）を疑う手がかりになる。骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）で線維化の有無を確認できれば代償性か骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）かの分岐がつき、その後の画像検査（超音波・CT・MRI）で肝脾腫や腫瘤の分布を確認する。腫瘤性病変を疑う場合でも、慢性溶血性疾患や骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）という背景と特徴的な画像所見が揃えば、生検を急がず経過や治療反応で判断することも選択肢になる。

⭐ 傍脊椎の腫瘤は、しばしば左右対称に近い分布で椎体後方に沿って生じ、既知の慢性溶血性疾患・骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）の病歴と組み合わさると画像だけでも髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）の可能性が高いと判断できることが多い。この臨床的な組み合わせを踏まえずに単独の腫瘤として神経原性腫瘍neurogenic tumor神経原性腫瘍（neurogenic tumor）neurogenic tumor（神経原性腫瘍）などの精査を進めると、不要な侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）に至りやすい。

対応の考え方

髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）そのものを「消す」治療は原則存在せず、原疾患の治療に委ねるか、症候性の腫瘤にのみ限局した介入を行うかで考える。

• 無症候の肝脾腫としての髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）：介入は不要で、原疾患の治療（サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）の定期輸血・鉄キレート療法iron chelation therapy鉄キレート療法（iron chelation therapy）iron chelation therapy（鉄キレート療法）、原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）のJAK阻害薬など）が無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）・線維化を抑えれば、髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）もそれに応じて縮小する。
• 症候性の腫瘤（脊髄圧迫・臓器圧排mass effect圧排（mass effect）mass effect（圧排）など）：所見そのものを標的にした介入が必要になる。輸血強化やヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）で造血刺激を減らしつつ、低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）放射線照射が非外科的な第一選択として有効性を示しており、外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）は腫瘤の血管に富む性質から合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）が高く、放射線療法が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない例や急速な神経症状の悪化例に限られる¹。
• 骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）（原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）など）における脾腫：JAK阻害薬が脾腫・全身症状を軽減させる中心的治療であり、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）は脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）や脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）など代替のない適応に限る。脾摘後post-splenectomy脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後）は髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が肝など他部位へ移行しうる点をあらかじめ患者・家族へ説明しておく³。

まとめ

• 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）は代償性（骨髄は機能するが需要に追いつかない）と骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）（骨髄が線維化・浸潤で置換される）に分けて捉える。この区別が治療の向きを決める。
• 代償性の代表はサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）・鎌状赤血球症などの慢性溶血性疾患、骨髄置換性marrow-replacing骨髄置換性（marrow-replacing）marrow-replacing（骨髄置換性）の代表は原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）と転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）による骨髄癆myelophthisis骨髄癆（myelophthisis）myelophthisis（骨髄癆）。
• 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）は胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）の卵黄嚢→肝臓→脾臓→骨髄という造血部位の移行の再活性化として理解できる。
• 「髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）」（びまん性）と「髄外造血巣extramedullary hematopoietic mass髄外造血巣（extramedullary hematopoietic mass）extramedullary hematopoietic mass（髄外造血巣）（腫瘤）」（限局性）は区別する。腫瘤性病変は圧迫症状を出しうる点で臨床的重みが異なる。
• 傍脊椎の髄外造血巣extramedullary hematopoietic mass髄外造血巣（extramedullary hematopoietic mass）extramedullary hematopoietic mass（髄外造血巣）による脊髄圧迫は医学的緊急事態medical emergency医学的緊急事態（medical emergency）medical emergency（医学的緊急事態）で、血管に富む腫瘤に対しては低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）放射線照射が外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）より優先されつつある。
• 胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）腫瘤は腫瘍と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすく、不用意な生検は出血のリスクを伴う。
• 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）が主要な代償性造血compensatory hematopoiesis代償性造血（compensatory hematopoiesis）compensatory hematopoiesis（代償性造血）源になっている患者での安易な脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）は、他部位（特に肝臓）への移行と合併症悪化を招きうる。
• 無症候の髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）そのものへの治療はなく、原疾患の是正が基本方針である。