Pediatrics · 3-41

急性膵炎・慢性膵炎

Acute and chronic pancreatitis

前提：病態: 膵炎
前提：正常: 消化腺：膵臓消化器系：前腸（膵芽の癒合）
疾患: 急性膵炎総胆管嚢腫

🧠 全体像：小児急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は、典型的腹痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）上昇、画像所見の3項目中2項目で診断する。成人と異なり、胆石・アルコールだけでなく薬剤、外傷、感染、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）、解剖異常、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）が重要である。治療は早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）、適切な輸液・鎮痛、原因治療が中心で、予防的抗菌薬や不要な早期CTを避ける。

急性膵炎

診断基準

INSPPIRE基準INSPPIRE criteriaINSPPIRE基準（INSPPIRE criteria）INSPPIRE criteria（INSPPIRE基準）では次のうち2項目以上を満たす。

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に合う腹痛（心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）〜上腹部、背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）を伴うことがある）
血清アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）またはリパーゼが基準上限upper limit of normal (ULN)基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限）の3倍以上
超音波、MRI/MRCP、CTなどで急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）に合う画像所見

嘔吐、腹部膨満、腸蠕動低下、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）を伴う。乳幼児では不機嫌、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、腹部を守る姿勢など非特異的なことがある。

原因

原因群	例・手掛かり
胆道・解剖	胆石、胆泥biliary sludge胆泥（biliary sludge）biliary sludge（胆泥）、総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）、膵胆管合流異常pancreaticobiliary maljunction膵胆管合流異常（pancreaticobiliary maljunction）pancreaticobiliary maljunction（膵胆管合流異常）、膵管癒合不全pancreas divisum膵管癒合不全（pancreas divisum）pancreas divisum（膵管癒合不全）
薬剤・毒物	バルプロ酸、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、L-アスパラギナーゼasparaginaseアスパラギナーゼ（asparaginase）asparaginase（アスパラギナーゼ）など。薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）と時間関係を確認
外傷・医原性	自転車ハンドル外傷bicycle handlebar injury自転車ハンドル外傷（bicycle handlebar injury）bicycle handlebar injury（自転車ハンドル外傷）、ERCP後
全身・代謝	敗血症、ショック、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）、高Ca血症、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症）
感染・自己免疫	ウイルス感染、自己免疫性膵炎autoimmune pancreatitis自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis）autoimmune pancreatitis（自己免疫性膵炎）など
遺伝	PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRCなど。再発・若年・家族歴で検討

重症度と画像

小児分類では、一過性臓器障害または局所/全身合併症を中等症、48時間を超える持続臓器障害を重症とする。成人用BISAPスコアBISAP scoreBISAPスコア（BISAP score）BISAP score（BISAPスコア）を小児へそのまま用いない。

超音波を初期画像に用い、胆石・胆管拡張も確認する。診断が明らかな軽症例に造影CTをルーチン撮影しない。診断不明、悪化、壊死・合併症評価ではMRI/MRCPまたは造影CTを選び、壊死評価目的のCTは通常発症後少なくとも72時間待つ。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["循環・酸素化・尿量・臓器障害を評価"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を反復評価しながら投与<br>十分な鎮痛"]
    C --> D["耐えられれば早期経口・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>"]
    D --> E["原因検索：胆道、薬剤、外傷<br>代謝、感染、解剖、遺伝"]
    E --> F["48時間超の臓器障害／局所合併症"]
    F --> G["PICU・多職種管理<br>感染性壊死や閉塞を個別治療"]

輸液は循環、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、呼吸状態を反復し、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を避ける。
軽症では嘔吐・痛みが許せば24〜48時間以内に通常食を再開する。経口不可でも胃管経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先し、静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）は腸管使用不能時に限る。
無菌性壊死へ予防的抗菌薬を投与しない。胆管炎、菌血症、感染性壊死など感染が疑われる場合に用いる。
ERCPは胆管炎または持続する胆道閉塞など治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）がある場合に限る。胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）では状態安定後の同一入院中胆嚢摘出を検討する。
壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）への介入は、可能なら被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）を待ち、内視鏡・経皮・外科によるステップアップ・アプローチ（step-up approach）を選ぶ。

急性反復性膵炎と慢性膵炎

急性反復性膵炎acute recurrent pancreatitis, ARP急性反復性膵炎（acute recurrent pancreatitis, ARP）acute recurrent pancreatitis, ARP（急性反復性膵炎）は、正常化する間隔を挟んで急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）を反復する状態である。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は不可逆的な線維化・膵管変化に、疼痛または膵外分泌exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌）/内分泌機能secretory functions分泌機能（secretory functions）secretory functions（分泌機能）障害を伴う。

領域	主な所見・評価
症状	反復する上腹部痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、体重減少、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、黄疸
形態	膵萎縮、線維化、石灰化、膵管拡張・狭窄、膵石pancreatic stone(s)膵石（pancreatic stone(s)）pancreatic stone(s)（膵石）
外分泌	便中エラスターゼfecal elastase便中エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便中エラスターゼ）、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、栄養・成長
内分泌	血糖、HbA1c、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）
原因評価	MRCP±セクレチンsecretinセクレチン（secretin）secretin（セクレチン）、選択例でEUS、遺伝学的検査、CF評価

管理は禁煙・飲酒回避、十分な栄養、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）補充、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）補正、糖尿病治療、段階的鎮痛を行う。固定膵管閉塞duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞）、膵石pancreatic stone(s)膵石（pancreatic stone(s)）pancreatic stone(s)（膵石）、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、難治痛では内視鏡または外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を専門施設で選ぶ。

まとめ

小児急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は腹痛、膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）3倍以上、画像の3項目中2項目で診断する。
成人用BISAPを流用せず、48時間を超える臓器障害を重症の軸とする。
早期経腸栄養early enteral nutrition早期経腸栄養（early enteral nutrition）early enteral nutrition（早期経腸栄養）を優先し、無菌性膵炎・壊死への予防的抗菌薬を用いない。
反復例では解剖異常・遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）を調べ、慢性例では栄養・膵外分泌exocrine pancreas膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌）・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）を追跡する。