Internal Medicine · S-35

慢性膵炎

Chronic Pancreatitis

前提：病態: 膵炎
前提：正常: 膵臓の外分泌とその調節
疾患: 慢性膵炎膵外分泌不全

🧠 全体像：慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は、反復・持続する膵障害により線維化と不可逆的な形態・機能障害を来す線維炎症性症候群である。疼痛、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）を並行評価し、原因除去、栄養・酵素補充、内視鏡/外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を段階的に組み合わせる。

原因

TIGAR-Oとして毒性・代謝性（alcohol、喫煙、高Ca血症、高triglyceride血症）、特発性、遺伝的（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRCなど）、自己免疫性、反復性／重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、閉塞性に整理する。アルコールだけを原因と決めつけず、若年・家族性・原因不明例では遺伝評価を考慮する。

臨床像と診断

上腹部から背部へ放散する反復/持続痛、体重減少、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、糖尿病を呈する。進行例ではアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼが正常でも除外できない。

flowchart TD
    A["反復膵炎／典型痛＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"] --> B["造影CTまたはMRI/MRCP"]
    B --> C{"石灰化・管変化・萎縮"}
    C -->|"明確"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>＋原因・合併症評価"]
    C -->|"不明だが疑い高い"| E["EUSまたはsecretin-MRCP"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal elastase'>便エラスターゼ</span>、栄養、HbA1c、骨量"]
    E --> F

CTは石灰化、MRI/MRCPは管・実質を評価する。EUSは断層画像検査後も不明な場合に用いる。ERCPは診断目的の第一選択でなく、結石／膵管狭窄治療に用いる。膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）は固形便エラスターゼfecal elastase便エラスターゼ（fecal elastase）fecal elastase（便エラスターゼ）で評価する。

治療

生活・栄養・機能補充

アルコールと喫煙を中止し、栄養士が少量頻回の十分なエネルギー・蛋白を確保する。極端な低脂肪食low-fat meal低脂肪食（low-fat meal）low-fat meal（低脂肪食）は栄養不良を悪化させる。
膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）には食事中のPERTを行い、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）で調整する。PERTは消化改善薬であり、疼痛のみを目的としたルーチン投与の効果は確立しない。
3c型糖尿病はインスリン欠乏absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency）absolute deficiency（インスリン欠乏）に加えグルカゴン反応も低下し、低血糖リスクが高い。栄養と血糖を一体管理する。
Ca、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度を定期評価する。

疼痛・管閉塞

非オピオイド鎮痛、抗酸化antioxidant抗酸化（antioxidant）antioxidant（抗酸化）薬などを選択的に用い、依存リスクを評価する。主膵管main pancreatic duct主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管）結石／狭窄を伴う疼痛では内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）／ESWLまたは手術を検討する。適切な手術候補の長期疼痛制御は、反復内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）より外科的減圧surgical decompression外科的減圧（surgical decompression）surgical decompression（外科的減圧）術／切除術が優れる場合が多い。仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）は症状、感染、出血、閉塞がある場合にドレナージする。

合併症

胆管・十二指腸狭窄、splenic vein thrombosis、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）リスク増加を認識する。ただし、すべてのsporadic慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）に膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）スクリーニングが確立しているわけではなく、遺伝性高リスク群を専門programで監視する。

まとめ

CT/MRIを第一選択とし、不明例にEUS/secretin-MRCP、ERCPは主に治療目的therapeutic aim治療目的（therapeutic aim）therapeutic aim（治療目的）で用いる。
アルコール・喫煙中止、十分な栄養、PERT、3c型糖尿病管理を行う。
痛みを伴う閉塞性慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）では、長期成績から外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）を早期に比較検討する。