Internal Medicine · S-36

ヘモクロマトーシスとウィルソン病

Hemochromatosis and Wilson Disease

前提：病態: 代謝性・遺伝性肝疾患
前提：正常: ヘムの生合成と分解；鉄の恒常性
疾患: ウィルソン病ヘモクロマトーシス
検査値: トランスフェリン飽和度亜鉛血清銅・セルロプラスミン
画像所見: 心臓・肝臓のT2*MRI

🧠 全体像：遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス）はヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）–フェロポルチンferroportinフェロポルチン（ferroportin）ferroportin（フェロポルチン）系異常による鉄吸収過剰、ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）はATP7B異常による胆汁中銅copper銅（copper）copper（銅）排泄障害である。いずれも肝障害だけでなく心、内分泌、関節または神経精神症状neuropsychiatric symptoms神経精神症状（neuropsychiatric symptoms）neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）を来すが、単一の検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）だけで診断しない。

比較

項目	遺伝性ヘモクロマトーシスhereditary hemochromatosis遺伝性ヘモクロマトーシス（hereditary hemochromatosis）hereditary hemochromatosis（遺伝性ヘモクロマトーシス）	ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）
主な遺伝	`HFE` C282Y ホモ接合性homozygousホモ接合性（homozygous）homozygous（ホモ接合性）が代表；`HJV`、`HAMP`、`TFR2`、`SLC40A1`など	常染色体劣性autosomal recessive常染色体劣性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体劣性）`ATP7B`
蓄積metal	鉄	銅copper銅（copper）copper（銅）
臓器像	肝硬変/HCC、diabetes、心筋症、hypogonadism、MCP関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）、色素沈着	肝炎/肝不全、tremor・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、精神症状、Coombs陰性溶血
スクリーニング	トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）＋フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）	セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、24時間尿中銅copper銅（copper）copper（銅）、細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）、肝銅copper銅（copper）copper（銅）、遺伝子
第一治療	瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）	キレート薬chelating agentキレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬）または亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）；急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）は緊急移植

ヘモクロマトーシス

flowchart TD
    A["肝障害・家族歴・鉄過剰所見"] --> B["TSAT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span><br>空腹時採血は必須ではない"]
    B --> C{"TSAT高値<br>女性45%超／男性50%超を目安"}
    C -->|"はい"| D["HFE遺伝子型＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary iron overload'>二次性鉄過剰</span>除外"]
    C -->|"いいえ"| E["炎症・MASLD・アルコールなど高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>原因"]
    D --> F["MRI鉄定量／線維化評価；選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>"]

フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は炎症・肝障害でも上がる。TSATは朝の採血が望ましいが、空腹にしても診断能が改善する根拠は乏しく、空腹時採血を必須としない。反復輸血repeated transfusion反復輸血（repeated transfusion）repeated transfusion（反復輸血）、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）による二次性鉄過剰secondary iron overload二次性鉄過剰（secondary iron overload）secondary iron overload（二次性鉄過剰）を区別する。瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）は通常500 mLを週1回程度から忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）に合わせ、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 50〜100 ng/mLを目標に導入後、再蓄積に応じ維持する。Hbを毎回監視する。鉄・高用量ビタミン C サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）を避けるが、一般食品の過度な鉄制限は不要である。瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）不能の輸血性鉄過剰などではキレート形成chelationキレート形成（chelation）chelation（キレート形成）を用いる。

ウィルソン病

セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）低値、24時間尿中銅copper銅（copper）copper（銅）高値、Kayser–Fleischer輪、肝銅copper銅（copper）copper（銅）定量、ATP7B解析を組み合わせライプツィヒスコアLeipzig scoreライプツィヒスコア（Leipzig score）Leipzig score（ライプツィヒスコア）などで判断する。セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）は炎症、妊娠、他の肝不全で変動し、正常でもウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）を除外できない。家族内スクリーニングが必要である。

状況	治療
症候性肝・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）	トリエンチンtrientineトリエンチン（trientine）trientine（トリエンチン）またはペニシラミンD-penicillamineペニシラミン（D-penicillamine）D-penicillamine（ペニシラミン）などキレート薬chelating agentキレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬）；神経症状の一過性悪化に注意
無症候・維持療法	亜鉛zinc亜鉛（zinc）zinc（亜鉛）または低用量キレート薬chelating agentキレート薬（chelating agent）chelating agent（キレート薬）を個別化
急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）/溶血、内科治療不応の非代償性肝硬変decompensated cirrhosis非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変）	緊急肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）評価；ブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）として血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）など

銅copper銅（copper）copper（銅）の多い食品は治療初期に控えるが、薬物療法の代替ではない。生涯治療を中断せず、24時間尿中銅copper銅（copper）copper（銅）、非セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）銅copper銅（copper）copper（銅）、CBC、尿、肝機能などで過少・過剰治療を監視する。

まとめ

鉄過剰はTSAT＋フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）後に遺伝子型/画像で確認し、高フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）単独で診断しない。
ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）は瀉血phlebotomy瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）でフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 50〜100 ng/mLを目標とする。
ウィルソン病Wilson diseaseウィルソン病（Wilson disease）Wilson disease（ウィルソン病）は複数検査を統合し、急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）ではキレート形成chelationキレート形成（chelation）chelation（キレート形成）待ちにせず緊急移植評価を行う。