Internal Medicine · S-37

急性白血病

Acute Leukemias

前提：病態: 急性骨髄性白血病（AML）／リンパ形質細胞性リンパ腫前駆T・Bリンパ芽球性白血病／リンパ腫
前提：正常: 造血。血液の組成。
疾患: 急性リンパ性白血病急性骨髄性白血病白血病

🧠 全体像：急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）は未熟芽球のクローン性増殖clonal proliferationクローン性増殖（clonal proliferation）clonal proliferation（クローン性増殖）が正常造血を圧迫し、貧血、感染、出血、臓器浸潤を急速に起こす。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）と急性リンパ芽球性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ芽球性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ芽球性白血病）をフローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）と遺伝学で分類する。急性前骨髄球性白血病acute promyelocytic leukemia, APL急性前骨髄球性白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）acute promyelocytic leukemia, APL（急性前骨髄球性白血病）を疑った瞬間に全トランス型レチノイン酸all-trans retinoic acid, ATRA全トランス型レチノイン酸（all-trans retinoic acid, ATRA）all-trans retinoic acid, ATRA（全トランス型レチノイン酸）を開始することが最重要である。

共通病態と緊急症

flowchart TD
    A["発熱・出血・貧血＋芽球疑い"] --> B["CBC/塗抹、凝固、腫瘍崩壊検査"]
    B --> C{"APL疑い：異常promyelocyte＋DIC"}
    C -->|"はい"| D["採血後ただちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='all-trans retinoic acid'>ATRA</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood components'>血液製剤</span>支持"]
    C -->|"いいえ"| E{"Hyperleukocytosis＋呼吸/神経症状"}
    E -->|"はい"| F["ICU管理＋即時腫瘍細胞減量"]
    E -->|"いいえ"| G["骨髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>・遺伝子で分類"]
    D --> H["PML::RARAを緊急確認"]
    F --> G

緊急症	臨床像	初期対応
発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）/敗血症	発熱、低血圧、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）不明も多い	培養後、遅滞なく抗緑膿菌静注抗菌薬IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）
腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）	高K・高P・低Ca・高尿酸、AKI	補液、アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）/ラスブリケースrasburicaseラスブリケース（rasburicase）rasburicase（ラスブリケース）適応、頻回電解質監視
白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）	AMLで多い；呼吸不全、頭痛、意識・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）	ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）など即時腫瘍細胞減量；leukapheresisは選択例
DIC	APLで特に多い；粘膜・臓器出血	ATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）を即時開始、血小板・フィブリノゲンを積極補充

APLでは侵襲的手技を避け、フィブリノゲンを概ね>150 mg/dL、血小板を少なくとも30,000〜50,000/μLに維持するよう輸血を調整する。白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）とDICは別機序であり、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）が必ずDICを起こすわけではない。

AMLとALLの比較

項目	AML	ALL
好発	成人・高齢者	小児最多だが全年齢
形態/染色	Auer rod、MPO陽性	TdT陽性が多く、MPO陰性
フローマーカー例	CD13、CD33、CD117、MPO	B：CD19、CD22、CD79a；T：cytoplasmic/surface CD3
浸潤	歯肉過形成gingival hyperplasia歯肉過形成（gingival hyperplasia）gingival hyperplasia（歯肉過形成）、白血病皮膚浸潤	リンパ節、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、T-ALLの縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）、CNS・精巣
遺伝学例	`PML::RARA`、`RUNX1::RUNX1T1`、`CBFB::MYH11`、`NPM1`、`FLT3`	`BCR::ABL1`、`ETV6::RUNX1`、KMT2A 再構成、ploidy

FABのM0〜M7、L1〜L3は歴史的分類である。現在はWHO/ICCの遺伝学的分類を用い、病名、治療標的、リスクを決める。

診断

末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）/生検、フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）、核型/FISH、迅速分子パネルを行う。急性白血病acute leukemia急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病）は原則芽球 ≥20%が基準だが、PML::RARAなどAMLを規定する遺伝学的異常では20%未満でも診断される。AMLではFLT3、NPM1、CEBPAなど、ALLではBCR::ABL1など治療標的となる病変を迅速に調べる。

治療

AML

年齢だけでなくフィットネスfitnessフィットネス（fitness）fitness（フィットネス）、臓器機能、遺伝リスク、本人希望で選ぶ。Fit例ではシタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）＋アントラサイクリンanthracyclineアントラサイクリン（anthracycline）anthracycline（アントラサイクリン）を骨格に、FLT3変異なら分子標的薬などを加える。Unfit例ではアザシチジンAzacitidineアザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン）/デシタビンdecitabineデシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン）＋ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）などを用いる。寛解後は遺伝リスク・測定可能残存病変measurable residual disease (MRD)測定可能残存病変（measurable residual disease (MRD)）measurable residual disease (MRD)（測定可能残存病変）（MRD）に応じ高用量シタラビンcytarabineシタラビン（cytarabine）cytarabine（シタラビン）または同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）を選ぶ。非APL AMLの2〜3年低用量維持や自家移植autograft自家移植（autograft）autograft（自家移植）を一律標準としない。

APLはリスクに応じATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）＋三酸化二ヒ素ATO三酸化二ヒ素（ATO）ATO（三酸化二ヒ素）、高リスクでは腫瘍細胞減量を追加する。分化症候群differentiation syndrome分化症候群（differentiation syndrome）differentiation syndrome（分化症候群）を疑えばデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を直ちに開始する。

ALL

多剤による寛解導入、地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）、維持と全例のCNS予防を行う。Ph陽性ALLではチロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬）を組み込み、B-ALLではブリナツモマブblinatumomabブリナツモマブ（blinatumomab）blinatumomab（ブリナツモマブ）やイノツズマブ、再発/難治例ではCAR-Tなどを病型に応じ用いる。AYAでは小児型レジメンが重要で、成人もMRDを治療強度・移植判断に用いる。CNS予防は主に髄注intrathecal administration髄注（intrathecal administration）intrathecal administration（髄注）メトトレキサート系で、頭蓋照射は高リスク/明らかなCNS病変などへ限定する。

まとめ

血球減少＋芽球を見たら感染、腫瘍崩壊、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、DICを同時評価する。
APLを疑えば遺伝子確定を待たずATRAall-trans retinoic acidATRA（all-trans retinoic acid）all-trans retinoic acid（ATRA）と輸血支持を開始する。
AML/ALLは形態だけでなくflow・遺伝学・MRDで分類し、標的薬と同種移植allograft同種移植（allograft）allograft（同種移植）を個別化する。