Internal Medicine · S-38

ホジキンリンパ腫

Hodgkin Lymphoma

前提：病態: ホジキンリンパ腫
前提：正常: 免疫・リンパ系：リンパ節
疾患: ホジキンリンパ腫
症状: 掻痒
検査値: リンパ球減少
スコア: Ann Arbor分類

🧠 全体像：ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）は、反応性炎症細胞の背景に少数の腫瘍性Hodgkin／Reed–Sternberg（HRS）細胞が存在するB細胞系リンパ腫である。連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）にリンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）へ広がりやすく、病期・巨大腫瘤病変bulky disease巨大腫瘤病変（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤病変）・早期PET反応を組み合わせて治癒と晩期毒性低減の両立を図る。

分類と病理

分類	特徴
古典的HL（classical HL：cHL）	約95%。HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）は通常CD30陽性、CD15陽性、弱いPAX5陽性
結節硬化型nodular sclerosis結節硬化型（nodular sclerosis）nodular sclerosis（結節硬化型）	最多。若年者、縦隔・頸部病変が多い
混合細胞型mixed cellularity混合細胞型（mixed cellularity）mixed cellularity（混合細胞型）	EBVや免疫不全との関連が比較的強く、腹腔内・脾病変splenic involvement脾病変（splenic involvement）splenic involvement（脾病変）もみられる
リンパ球豊富型lymphocyte richリンパ球豊富型（lymphocyte rich）lymphocyte rich（リンパ球豊富型）	稀で、一般に予後良好
リンパ球減少型lymphocyte depletionリンパ球減少型（lymphocyte depletion）lymphocyte depletion（リンパ球減少型）	稀。免疫不全や進行病期と関連しやすい
結節性リンパ球優位型nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma結節性リンパ球優位型（nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma）nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma（結節性リンパ球優位型）	現在はcHLとは別個のB細胞リンパ腫として扱う。LP細胞はCD20・B細胞マーカー陽性

HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）は大型で、二葉状核と明瞭な核小体から「眼状owl-eye眼状（owl-eye）owl-eye（眼状）」像を示す。HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）そのものは少数であるため、細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）だけでは不十分になりやすく、リンパ節構築を保つ切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）が重要である。

症状

無痛性の頸部・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）腫大
B症状：原因不明の発熱>38°C、寝具を替えるほどの盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）、6か月で>10%の体重減少
掻痒、肝脾腫、稀に飲酒後の病変部痛
縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）による咳、呼吸困難、胸部圧迫感

Pel–Ebstein型の周期熱periodic fever周期熱（periodic fever）periodic fever（周期熱）は古典的記述だが特異度が低く、診断根拠にはしない。

診断と病期

flowchart TD
    A["持続する無痛性リンパ節腫大／B症状"] --> B["リンパ節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>で病型確定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>＋CBC・生化学・ESRなど"]
    D --> E["Ann Arbor病期＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulky disease'>巨大腫瘤</span>／リスク因子"]
    E --> F["病期別治療"]
    F --> G["中間PETで反応適応化"]

Ann Arbor病期	範囲
I	1リンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）、または単一節外臓器（IE）
II	横隔膜の同側に2領域以上、または近接節外進展IIE近接節外進展（IIE）IIE（近接節外進展）
III	横隔膜の両側のリンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）
IV	骨髄・肝などへの播種性節外浸潤extranodal extension節外浸潤（extranodal extension）extranodal extension（節外浸潤）

A/BはB症状の有無、Eは連続する節外進展extranodal extension (ENE)節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展）、Sは脾病変splenic involvement脾病変（splenic involvement）splenic involvement（脾病変）を表す。FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）は病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）と治療反応評価の中心で、PETで骨髄病変bone marrow involvement骨髄病変（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄病変）を十分評価できるため骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）はルーチンではない。

進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）の国際予後スコアIPS国際予後スコア（IPS）IPS（国際予後スコア）にはアルブミン低値、Hb低値、男性、45歳以上、病期IV、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）が含まれる。元来の生存率survival生存率（survival）survival（生存率）の数値は旧治療時代のものなので、現在は個別予後を固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）に示す値として使わない。

治療

限局期cHL：短期の多剤併用化学療法multi-agent chemotherapy多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy）multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法）と病変部放射線治療involved-site radiotherapy病変部放射線治療（involved-site radiotherapy）involved-site radiotherapy（病変部放射線治療）を基本に、リスクとPET反応で照射省略を検討する。
進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）cHL：ABVD系、brentuximab vedotin併用、または患者・リスクに応じた強化療法を選ぶ。ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）は肺毒性pulmonary toxicity肺毒性（pulmonary toxicity）pulmonary toxicity（肺毒性）を考慮し、中間PET陰性なら省略できる場合がある。
「ABVDを6 cycle行った後、全例にBEACOPPを追加する」治療ではない。BEACOPP系は毒性も大きく、初期リスクや早期反応に応じて選択する。
再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）：救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）で反応を得て自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）（autologous HSCT）へつなぐ。brentuximab vedotin、PD-1阻害薬、その他の新規治療を病歴と移植適応に応じて用いる。

治癒後は二次がん、心血管疾患、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、肺障害、不妊などの晩期毒性も長期追跡する。

まとめ

HLはHRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）を伴うB細胞系腫瘍で、確定には原則としてリンパ節切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）を行う。
病期はFDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）とAnn Arbor分類Ann Arbor stagingAnn Arbor分類（Ann Arbor staging）Ann Arbor staging（Ann Arbor分類）で評価し、巨大腫瘤病変bulky disease巨大腫瘤病変（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤病変）・リスク因子・中間PETを治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に加える。
高い治癒率を保ちながら、ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）、放射線、強化化学療法による晩期毒性を最小化する。