Internal Medicine · S-39
非ホジキンリンパ腫
Non-Hodgkin Lymphomas
🧠 全体像：非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）は成熟B細胞、T細胞またはNK細胞に由来する多様なリンパ系腫瘍の総称である。「NHL」という一括診断では治療を決められず、組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）・免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）・遺伝学を統合して正確な病型を確定する。
代表的病型
| 系統・病型 | 生物学的特徴 | 重要点 |
|---|---|---|
| びまん性大細胞型B細胞リンパ腫diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)）diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫）（DLBCL） | 高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）、最多のNHL | 急速増大する腫瘤。治癒を目指す |
| 濾胞性リンパ腫follicular lymphoma, FL濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma, FL）follicular lymphoma, FL（濾胞性リンパ腫） | 低悪性度、しばしばBCL2関連 |
長い経過と再発を反復し得る |
| CLL/SLL | 小型成熟B細胞、CD5・CD23 | 末梢血優位がCLL、リンパ節優位がSLL |
| マントル細胞リンパ腫mantle cell lymphomaマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma）mantle cell lymphoma（マントル細胞リンパ腫） | CD5、cyclin D1、CCND1 |
多くは進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）で、消化管病変もある |
| バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） | MYC再構成、極めて高い増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能） |
腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）対策を伴う緊急治療 |
| 末梢性T細胞リンパ腫 | 成熟T細胞由来の異質な群 | 多くは高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度） |
| 未分化大細胞リンパ腫anaplastic large cell lymphoma (ALCL)未分化大細胞リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma (ALCL)）anaplastic large cell lymphoma (ALCL)（未分化大細胞リンパ腫） | CD30、ALK陽性／陰性 | ALK状態は病態・予後に関係する |
| Sézary症候群 | 皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）の白血化leukemic transformation (leukemization)白血化（leukemic transformation (leukemization)）leukemic transformation (leukemization)（白血化）型 | 紅皮症erythroderma紅皮症（erythroderma）erythroderma（紅皮症）、リンパ節腫大、腫瘍性T細胞 |
低悪性度リンパ腫low-grade lymphoma低悪性度リンパ腫（low-grade lymphoma）low-grade lymphoma（低悪性度リンパ腫）は緩徐でも自然治癒するという意味ではなく、高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）リンパ腫は急速だが治癒可能な病型を含む。
臨床像
- 無痛性リンパ節腫大、B症状、掻痒、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
- 節外病変：消化管、皮膚、中枢神経、骨髄など、臓器に応じた症状
- 骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）による血球減少、脾腫
- 高腫瘍量high tumor burden高腫瘍量（high tumor burden）high tumor burden（高腫瘍量）・高増殖病型ではLDH上昇、尿酸上昇、自然発症の腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）
診断
flowchart TD
A["持続するリンパ節／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extranodal mass'>節外腫瘤</span>"] --> B["可能なら切除または十分量のcore生検"]
B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
C --> D["FISH／分子・染色体検査で病型確定"]
D --> E["PET/CTまたは病型に適した画像＋必要時骨髄"]
E --> F["病期・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='International Prognostic Index'>IPI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・症候性を評価"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtype-specific treatment'>病型別治療</span>"]病理診断pathological diagnosis病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断）前のステロイド投与は組織像を消失させ得るため、生命・臓器危機がなければ生検を優先する。診断後はCBC、腎肝機能、LDH、尿酸、HBV/HCV/HIV、心機能などを治療計画に応じて評価する。
治療原則
| 状況 | 原則 |
|---|---|
| 無症候性・低腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）の一部低悪性度病型 | 待機療法watchful waiting待機療法（watchful waiting）watchful waiting（待機療法）が適切なことがある |
| CD20陽性B細胞リンパ腫 | anti-CD20抗体を単独または化学療法と併用 |
| DLBCL | リツキシマブを含むcurative-intentの多剤療法を病型・リスクで調整 |
| バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫） | CNS予防を含む高強度・短期間の病型特異的治療と厳格な腫瘍崩壊対策 |
| 限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） | 病型により病変部放射線治療involved-site radiotherapy病変部放射線治療（involved-site radiotherapy）involved-site radiotherapy（病変部放射線治療）を組み合わせる |
| 再発・難治 | 救済治療salvage therapy (rescue treatment)救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療）、自家autologous自家（autologous）autologous（自家）／同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCT、二重特異性抗体bispecific antibody二重特異性抗体（bispecific antibody）bispecific antibody（二重特異性抗体）、CAR-Tなどを病型別に選択 |
治療前にHBV再活性化HBV reactivationHBV再活性化（HBV reactivation）HBV reactivation（HBV再活性化）、感染予防、妊孕性、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）を評価する。放射線、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、CAR-TはすべてのNHLに一律適応ではない。
まとめ
- NHLは一疾患ではなく、B/T/NK系の多数の病型からなる。
- 診断の中心は十分な組織量による病理・免疫・遺伝学の統合である。
- 経過観察から緊急化学療法、抗体、細胞療法、移植まで、治療は病型・病期・リスクにより大きく異なる。