慢性リンパ性白血病

🧠 全体像：慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）と小リンパ球性リンパ腫small lymphocytic lymphoma, SLL小リンパ球性リンパ腫（small lymphocytic lymphoma, SLL）small lymphocytic lymphoma, SLL（小リンパ球性リンパ腫）は同じ成熟B細胞腫瘍で、末梢血中のクローン性B細胞が≥5 × 10⁹/LならCLL、主にリンパ節・脾に存在し末梢血基準を満たさない場合はSLLと呼ぶ。診断しても症候性・活動性になるまで治療しない。

病態と臨床像

アポトーシスを回避するクローン性B細胞が血液、骨髄、リンパ節、脾に徐々に蓄積する。高齢者に多く、無症候性リンパ球増多lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多）として偶然chance偶然（chance）chance（偶然）発見されることが多い。

• 無痛性全身リンパ節腫大、肝脾腫、B症状
• 骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）による貧血・血小板減少
• 低γ-globulin血症と免疫異常による反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）
• Richter変換（Richter transformation）：急速な節腫大、LDH上昇、B症状を伴う高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）リンパ腫への形質転換

診断

末梢血フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）で、軽鎖制限を示すB細胞がCD19、弱いCD20、CD5、CD23を共発現co-expression共発現（co-expression）co-expression（共発現）する。塗抹標本smear preparation塗抹標本（smear preparation）smear preparation（塗抹標本）では小型成熟リンパ球とスマッジ細胞smudge cellスマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞）がみられるが、スマッジ細胞smudge cellスマッジ細胞（smudge cell）smudge cell（スマッジ細胞）だけでは診断できない。

flowchart TD
    A["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytosis'>リンパ球増多</span>症"] --> B["CBC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smear preparation'>塗抹標本</span>＋末梢血<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flow cytometry'>フローサイトメトリー</span>"]
    B --> C{"クローン性 B細胞 ≥5×10⁹/L"}
    C -->|"はい"| D["CLL"]
    C -->|"いいえ＋組織病変あり"| E["SLL／組織生検"]
    D --> F["Rai/Binet病期＋症状・血球減少"]
    E --> F
    F --> G{"治療開始基準あり"}
    G -->|"なし"| H["経過観察"]
    G -->|"あり"| I["TP53/del17p・IGHV・併存症で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）はCLL確定に必須ではなく、原因不明の血球減少や治療評価で用いる。治療前にはdel(17p)／TP53変異を必ず評価し、HBVなど感染リスクも確認する。

Rai病期

病期は腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）を表すが、治療開始は病期だけで決めない。

治療

経過観察

無症候性早期CLLに早期治療の利益はなく、診察、CBC、症状を定期評価する。治療開始の主な契機は、進行性骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、巨大・進行性リンパ節／脾腫、急速なリンパ球増多lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増多）、ステロイド抵抗性steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性）自己免疫性血球減少、症候性節外病変、疾患関連B症状である。

活動性CLL

• 非共有結合性BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）、またはベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）を含む期間限定治療を、TP53、腎機能、出血・心房細動リスク、併用薬、患者希望で選ぶ。
• TP53異常例では従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）化学免疫療法の効果が乏しく、標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）を優先する。
• リツキシマブ＋シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）のみを病期別に一律投与する、という治療ではない。
• 感染予防、ワクチン、免疫グロブリン補充の適応、腫瘍崩壊症候群tumor lysis syndrome, TLS腫瘍崩壊症候群（tumor lysis syndrome, TLS）tumor lysis syndrome, TLS（腫瘍崩壊症候群）予防を個別に評価する。

まとめ

• CLL/SLLは同じCD5・CD23陽性成熟B細胞腫瘍で、末梢血クローン性 B細胞数で呼称を分ける。
• 診断時病期が高くなくても、治療開始基準がなければ経過観察する。
• 治療前のTP53/del17p評価が重要で、現在の中心はBTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）やBCL2阻害薬を用いる標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）である。