Internal Medicine · S-41

骨髄異形成症候群

Myelodysplastic Syndromes

前提：病態: 骨髄異形成症候群（MDS）
前提：正常: 造血。血液の組成。
疾患: 骨髄異形成症候群
症状: 二次原発悪性腫瘍

🧠 全体像：骨髄異形成腫瘍myelodysplastic neoplasm, MDS骨髄異形成腫瘍（myelodysplastic neoplasm, MDS）myelodysplastic neoplasm, MDS（骨髄異形成腫瘍）は、クローン性造血clonal hematopoiesisクローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血）、無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）、1系統以上の末梢血血球減少、形態異形成を特徴とし、急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）（AML）へ進展し得る。骨髄が過形成でも末梢血は減少する点が、成熟血球増加を主体とするMPNとの基本的な違いである。

原因と病態

原発性MDS（de novo MDS）：多くは高齢者に発症する。
治療関連骨髄系腫瘍therapy-related myeloid neoplasm治療関連骨髄系腫瘍（therapy-related myeloid neoplasm）therapy-related myeloid neoplasm（治療関連骨髄系腫瘍）：細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）性抗がん薬や放射線治療後に発症し、一般に高リスク遺伝学的異常を伴いやすい。
ベンゼンBenzeneベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン）などの骨髄毒性bone marrow toxicity骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性）曝露もリスクとなる。

後天的変異を持つ造血幹細胞クローンが優勢となり、分化異常と骨髄内Intraosseous骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内）細胞死を起こす。その結果、骨髄は正形成〜過形成でも末梢血に成熟細胞cytic成熟細胞（cytic）cytic（成熟細胞）が供給されず、貧血、感染、出血が生じる。

症状と形態

系統	症状	末梢血・骨髄の手掛かり
赤血球系erythroid赤血球系（erythroid）erythroid（赤血球系）	倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）	大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）、核赤血球、好塩基性斑点basophilic stippling好塩基性斑点（basophilic stippling）basophilic stippling（好塩基性斑点）、環状鉄芽球ring sideroblasts環状鉄芽球（ring sideroblasts）ring sideroblasts（環状鉄芽球）
顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）	反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、原因不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）	好中球減少、低顆粒hypogranulation低顆粒（hypogranulation）hypogranulation（低顆粒）・低分葉好中球hypolobated neutrophil低分葉好中球（hypolobated neutrophil）hypolobated neutrophil（低分葉好中球）
巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系）	点状出血、紫斑、粘膜出血	血小板減少、巨大・低顆粒hypogranulation低顆粒（hypogranulation）hypogranulation（低顆粒）血小板、異常巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）

著明なリンパ節腫大・肝脾腫は典型的ではなく、他疾患やMDS/MPNオーバーラップも考える。

診断

flowchart TD
    A["持続する原因不明の血球減少"] --> B["栄養欠乏・薬剤・アルコール・感染・肝腎疾患を除外"]
    B --> C["CBC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smear preparation'>塗抹標本</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>・溶血検査"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow aspiration'>骨髄穿刺</span>／生検"]
    D --> E["形態＋芽球率＋鉄染色"]
    E --> F["染色体・FISH・分子検査"]
    F --> G["WHO/ICC分類＋IPSS-R／IPSS-Mリスク"]
    G --> H["低リスク／高リスクの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>を設定"]

ビタミンB12・葉酸・銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）、薬剤、アルコール、感染、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、PNHなどの可逆的原因を除外する。診断は血球減少だけでなく、骨髄形態、芽球率、MDSを定義する遺伝学的異常を統合する。

治療

低リスクMDS

目標は血球減少症状・輸血依存の軽減と生活の質の維持である。

赤血球輸血と必要時の鉄過剰管理
血清EPO、輸血量、病型に応じて赤血球造血刺激因子製剤erythropoiesis-stimulating agent赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent）erythropoiesis-stimulating agent（赤血球造血刺激因子製剤）（erythropoiesis-stimulating agent）、ルスパテルセプトLuspaterceptルスパテルセプト（Luspatercept）Luspatercept（ルスパテルセプト）など
del(5q)を伴う輸血依存性貧血ではレナリドミドlenalidomidレナリドミド（lenalidomid）lenalidomid（レナリドミド）
選択例で低用量の低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬）や免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）
G-CSF、血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）、抗菌薬は臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）に応じて用いる

高リスクMDS

目標はAML進展を遅らせ生存を延長し、適格例を移植へつなぐことである。アザシチジンAzacitidineアザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン）など低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬）を中心に、臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）や病型別治療subtype-specific treatment病型別治療（subtype-specific treatment）subtype-specific treatment（病型別治療）を検討する。同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植）が唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）で、年齢だけでなく併存症、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、遺伝学的リスク、ドナーを総合して適応を決める。

まとめ

MDSはクローン性無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）による血球減少と異形成を特徴とする。
可逆的血球減少を除外し、骨髄形態・芽球・染色体・分子異常を統合して診断する。
低リスクでは血球減少の改善、高リスクでは疾患修飾と同種homologous同種（homologous）homologous（同種）HSCTを治療軸とする。