血友病

🧠 全体像：血友病は凝固第VIII因子欠乏の血友病Aと第IX因子factor IX第IX因子（factor IX）factor IX（第IX因子）欠乏の血友病Bが中心で、いずれもX連鎖性に遺伝し、関節・筋肉など深部出血を起こす。一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）は保たれるため、通常は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）とPTが正常でaPTTが延長する。

分類と重症度

臨床像

• 足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）、膝、肘などの反復性関節内出血recurrent hemarthrosis反復性関節内出血（recurrent hemarthrosis）recurrent hemarthrosis（反復性関節内出血）
• 筋肉・軟部組織血腫、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）
• 遷延する抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）後・術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）
• 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、頸部出血は生命を脅かす緊急事態

点状出血や表在性粘膜出血だけが主体なら、血小板異常Thrombopathies血小板異常（Thrombopathies）Thrombopathies（血小板異常）やvon Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）をより疑う。第XI因子factor XI第XI因子（factor XI）factor XI（第XI因子）欠乏は因子活性と出血重症度の相関が弱く、自然関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）は通常みられない。

診断

flowchart TD
    A["深部出血／家族歴"] --> B["CBC・PT・aPTT・フィブリノゲン"]
    B --> C{"孤立性aPTT延長"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>"]
    D --> E{"補正する"}
    E -->|"はい"| F["VIII・IX・XI因子活性＋vWF評価"]
    E -->|"いいえ"| G["阻害薬／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lupus anticoagulant'>ループス抗凝固物質</span>を評価"]
    F --> H["遺伝学的検査・家族相談"]

すでに因子製剤を投与した後では検査が変化するため、重篤出血の治療を遅らせない範囲で投与前検体を確保する。治療反応低下では凝固因子インヒビターを測定する。

治療

• 急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）：出血部位と重症度に応じてVIIIまたはIX因子製剤を速やかに補充する。頭蓋内・頸部・消化管など生命を脅かす出血は画像確定を待たず治療を開始する。
• 定期補充療法prophylaxis定期補充療法（prophylaxis）prophylaxis（定期補充療法）：重症表現型では関節障害と自然出血を防ぐ標準戦略で、標準／半減期延長型因子製剤を個別化する。
• emicizumab：VIIIa機能を模倣してIXaとXを架橋する皮下注抗体で、血友病Aの予防に用いる。血友病Bには用いない。
• デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）：反応を事前確認した軽症血友病Aの小出血・小手術で使用できる。タキフィラキシーTachyphylaxisタキフィラキシー（Tachyphylaxis）Tachyphylaxis（タキフィラキシー）と低Na血症に注意する。
• トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などの抗線溶薬antifibrinolytic agents抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬）：口腔・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）に有用だが、上部尿路出血では閉塞リスクのため避ける。
• 阻害薬保有例：バイパス止血製剤bypassing agentバイパス止血製剤（bypassing agent）bypassing agent（バイパス止血製剤）や免疫寛容immune tolerance免疫寛容（immune tolerance）immune tolerance（免疫寛容）導入を専門施設で選択する。emicizumab中のaPCC大量併用は血栓性微小血管障害microangiopathy微小血管障害（microangiopathy）microangiopathy（微小血管障害）リスクがある。

アスピリン、NSAIDs、筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）は可能な限り避け、手術・抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）は血友病包括診療施設comprehensive hemophilia treatment center血友病包括診療施設（comprehensive hemophilia treatment center）comprehensive hemophilia treatment center（血友病包括診療施設）と計画する。

まとめ

• 血友病A/BはVIII/IX因子欠乏によるX連鎖性凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）で、深部出血と関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）が特徴である。
• 通常はPT・血小板正常、aPTT延長で、因子活性により確定・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）する。
• 治療は因子補充factor replacement因子補充（factor replacement）factor replacement（因子補充）または非因子予防療法を軸とし、重篤出血は確定画像を待たず治療する。